[MÚSICA] Hola, ¿qué tal? Ahora vamos a hablar de las complicaciones microvasculares de la diabetes, que son la neuropatÃa, la retinopatÃa y la nefropatÃa diabética. Se estima que aproximadamente el 40% de los pacientes con diabetes tipo 2 padece algún grado de nefropatÃa. Por otra parte, a nivel mundial, la nefropatÃa diabética es la principal causa de insuficiencia renal en todo el mundo, y es una causa prevenible. La nefropatÃa diabética se asocia con la presencia de cambios microscópicos en la estructura del riñón, tales como la pérdida de las fenestraciones endoteliales, la disminución de podocitos, la expansión del mesangio y el engrosamiento en la membrana basal glomerular. Para que la nefropatÃa se pueda expresar clÃnicamente, se requiere la presencia de albuminuria, asà como una reducción del filtrado glomerular por abajo de 60 mililitros por minuto. En el caso de metformina, la principal vÃa de eliminación es renal, por lo que en el caso de filtrados glomerulares entre 45 y 30 mililitros por minuto, debemos reducir la dosis a la mitad. Si el filtrado está por debajo de 30 mililitros por minuto, habrá que suspenderlo. Ahora vamos a hablar de los ajustes de los antidiabéticos en insuficiencia renal. Para el caso de las sulfonilureas, no se recomienda su utilización si el filtrado glomerular es menor de 60 mililitros por minuto. Y en el caso de usarlas, se recomienda gliquidona, la cual tiene una mayor expresión biliar. Para el caso de las meglitinidas, recordemos que la repaglinida se elimina principalmente por vÃa biliar en más del 90%. Por lo que puede utilizarse sin problema en los casos de insuficiencia renal. Mientras que la nateglinida se debe reducir su dosis a la mitad si el filtrado glomerular es menor de 60, y suspender definitivamente cuando está por debajo de 30 mililitros por minuto. Las glitazonas se metabolizan principalmente a nivel hepático, por lo que, en teorÃa, podrÃan utilizarse en pacientes con insuficiencia renal. Sin embargo, debido al riesgo de retención hÃdrica importante, podrÃan precipitar insuficiencia cardiaca, por lo que no se recomiendan como fármacos de primera elección en esta población. Para los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4, la principal vÃa de eliminación es el riñón, salvo para el caso de linagliptina, cuya principal excreción es biliar en un 95%. Por lo que puede administrarse en pacientes con insuficiencia renal en grado avanzado. Para los inhibidores del SGLT2 que actúan a nivel renal, es muy importante tener un adecuado filtrado glomerular. Y en los casos de nefropatÃa diabética, se deben utilizar con precaución. Para el caso especÃfico de dapagliflozina, no deberÃa de darse con filtrados menores de 60 mililitros por minuto. Mientras que para canagliflozina y empagliflozina, deberÃamos suspenderlo cuando el filtrado es menor de 45. En el caso de los análogos del GLP1, estos no deberÃan administrarse si el filtrado glomerular es menor de 30 mililitros por minuto y deberÃamos de reducir la dosis si se encuentra entre 30 y 50 mililitros. Una estrategia es utilizar, en estos pacientes, dosis bajas y escalonadas para evitar tantos efectos adversos. Por otra parte, algunos estudios clÃnicos han demostrado que semaglutide, liraglutide y dulaglutide pueden retrasar la aparición de la proteinuria. Recordemos que las insulinas se eliminan por vÃa renal, de tal manera que se debe ajustar su dosis. Habitualmente, el inicio de su acción no se altera. Sin embargo, su pico y su duración se pueden prolongar. Quizá en estos escenarios el uso de análogos ultrarrápidos y ultralentos, podrÃa disminuir el riesgo de hipoglucemia. Para los pacientes diabéticos con hipertensión o hipertensión más proteinuria, se recomienda establecer un régimen farmacológico a base de inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina 2, o bien un antagonista del receptor de angiotensina 2. Salvo en pacientes afroamericanos, en donde la terapia de elección son los diuréticos tipo tiazida o calcio antagonistas. Por otra parte, las neuropatÃas diabéticas son las complicaciones más frecuentes y molestas de la diabetes, siendo las más frecuentes la polineuropatÃa distal sensitivo-motora y la neuropatÃa autonómica visceral. La polineuropatÃa distal simétrica sensitivo-motora también se le conoce como neuropatÃa en guante-calcetÃn, debido a que se afectan principalmente las manos y los pies. Y hay afección tanto de fibras sensitivas como de fibras motoras. La afección sensitiva puede ser de fibra pequeña o de fibra larga. La afección de la fibra pequeña se manifiesta por sensaciones raras, piquetitos, ardorcito, alodinia en lo que son las extremidades. Mientras que la afección de la fibra larga se manifiesta por alteraciones en la propiocepción y alteraciones en la vibración. Entonces, lo primero que hacemos en el hábito de exteriores, vamos nosotros a valorar el calzado de la paciente para ver si es adecuado o no con la talla de su pie. Vamos a marcar con un plumón la silueta en la cartulina. Veamos la diferencia. Al ver el [INAUDIBLE] que es transparente, corroborado con la silueta, vemos que el calzado sà es más holgado que la talla. A veces les quedan muy justos en la parte anterior del pie y eso condiciona que se puedan hacer callosidades. El pie, desde el punto de vista anatómico, se divide en tres segmentos, un anterior, un medio y un posterior. Entonces, siempre es importante que estas zonas no queden muy apretadas, tanto en la parte anterior como en la parte posterior. Después de haber evaluado el calzado de nuestro paciente, lo que debemos hacer es preguntarle algunos sÃntomas relacionados con problema de circulación o con neuropatÃa. A continuación, después de lo que nos haya comentado, evaluamos la circulación mediante los pulsos y el llenado capilar. De los pulsos, vamos a evaluar principalmente dos, el pulso pedio, donde se encuentra, en el dorso del pie, que es donde se encuentra la arteria pedia. Siempre que comparamos pulsos, tiene que ser en ambas extremidades al mismo tiempo. Y vamos a evaluar el pulso tibial posterior, que se localiza en la cara interna del maléolo. Ahora vamos a evaluar el llenado capilar, para lo cual vamos a hacer una suave presión en el pulpejo del primer ortejo. Y después de aplicar esa presión, vamos a observar qué tan rápido la extremidad presionada recobra el color original. Habitualmente, deben ser menos de dos segundos. Ahora vamos a revisar el espacio interdigital para descartar la presencia de maceraciones, ulceraciones o infecciones. Y es muy importante evaluar el lecho ungueal. Es decir, que no haya presencia de onicomicosis, es decir, tiñas en las uñas, you que estas condicionan un factor de riesgo para infecciones en el pie. Tomamos un algodoncito que tenga un poco de agua. Lo colocamos en la planta del paciente y le preguntamos, ¿qué siente? ¿Dónde estoy tocando? Se evalúa con el monofilamento de diez gramos. Por lo menos una vez al año se tiene que hacer esta prueba para evaluar si el paciente conserva aún la sensibilidad protectora. Debe doblarse en forma de C por unos dos segundos. Y le preguntamos al paciente dónde estamos ejerciendo la presión. Aproximadamente, hay unos diez puntos en los cuales se tiene que realizar esta prueba. Para evaluar la vibración, nosotros utilizamos un diapasón de 128 hertz. Lo que hacemos es que vamos a hacer vibrar el diapasón y vamos a colocarlo en una de las salientes óseas, y le vamos a explicar al paciente que esto que va a sentir es lo mismo que vamos a tratar de reproducir durante la evaluación de sus pies. ¿Siente? Es importante también que nuestro paciente nos diga cuándo deja de sentir la vibración. Si tarda más de cinco segundos de diferencia, podrÃamos pensar que pudiera ser anormal. ¿Cómo están orientadas las diferentes partes de nuestro cuerpo en el espacio? Me va a decir hacia dónde tracciono el dedo. Lo que hacemos nosotros es golpear el tendón de Aquiles. Con lo que se espera una flexoextensión rápida del pie. Por último, antes de que nuestro paciente se calce nuevamente, vamos a evaluar por dentro el zapato para ver si no tiene costuras por dentro que estén lastimando a nuestro paciente. Si es asÃ, le decimos al paciente que, nuevamente, se puede calzar. Ahora vamos a hablar de las manifestaciones de la neuropatÃa visceral. Empezando por la neuropatÃa cardiovascular, la cual es muy importante, you que puede manifestarse de diversas maneras, empezando por la taquicardia de reposo, la intolerancia al ejercicio, la hipertensión no DIPPER, es decir, la falta en el descenso fisiológico de la presión arterial nocturna, you que en la diabetes se puede alterar el ritmo circadiano de la misma. También puede haber hipotensión ortostática e isquemia silente. La neuropatÃa visceral, a nivel gastrointestinal, se puede manifestar como distensión abdominal, saciedad temprana debido a gastroparesia diabética, la cual es muy importante tomar en cuenta, you que se puede alterar la absorción de fármacos en el tubo digestivo. Puede haber también episodios de estreñimiento alternados con diarrea y, en casos más graves, incontinencia. Dentro de las manifestaciones de la neuropatÃa genitourinaria encontramos, dolor al tener relaciones sexuales, disfunción eréctil y alteraciones en la dinámica de la vejiga. Otras alteraciones de la neuropatÃa visceral incluyen, alteraciones en la sudoración, por lo cual el pie diabético habitualmente seco y más propenso a los traumatismos. También, la neuropatÃa visceral puede contribuir al sÃndrome de apnea e hipoapnea del sueño y contribuir a la deficiencia de eritropoyetina, lo cual se manifiesta como anemia. La prevención es un componente clave para evitar la progresión de estas complicaciones. Sin embargo, una vez que se presentan, en el caso de la polineuropatÃa periférica, una opción razonable son los neuromodulares de tipo pregabalina y gabapentina, los cuales pueden dar efectos colaterales como mareo, ataxia y vértigo. En caso de que nuestro paciente tenga deterioro renal, una opción válida puede ser amitriptilina. Existen fármacos que combinan gabapentina y complejo B. El fundamento de esta sinergia es disminuir los efectos colaterales originados por la gabapentina. Primero vamos a explicar la estructura anatómica general del ojo, o del globo ocular. Primero tenemos una zona transparente que es la córnea. Los pacientes diabéticos tienen más riesgo de infecciones en la córnea, y eso se llama queratitis. También, tenemos nosotros esta zona blanca, que es la esclera, y los músculos extraoculares, es decir, los que están fuera de la órbita. Hacia atrás, tenemos el nervio óptico, el cual, debido a la hipertensión y diabetes, también puede afectarse. Ahora vamos nosotros a abrir el globo ocular. La retinopatÃa diabética es la principal causa de ceguera en adultos y se divide en dos grupos, la retinopatÃa diabética no proliferativa y la retinopatÃa diabética proliferativa. En la retinopatÃa diabética no proliferativa, la caracterÃstica son los microaneurismas y los exudados. Mientras que en la retinopatÃa diabética proliferativa lo que ocurre es que proliferan nuevos vasos. Y al reventarse, pueden producir una hemorragia en esta parte, que es el humor vÃtreo, originando las hemorragias vÃtreas. Ahora bien, el mejor tratamiento de la retinopatÃa diabética es la prevención. Es importantÃsimo cuidar los niveles de glucosa y de tensión arterial. Los pacientes con diabetes nos preguntan, doctor, ¿por qué si mi azúcar you va mejor, mi vista está peor? ¿Cuál es la explicación del fenómeno paradójico de que al mejorar las cifras de glucemia, su visión se deteriora un poco, sobre todo la agudeza visual? Bueno, la explicación es que el cristalino, que es una lente que separa al ojo en dos cámaras, la anterior y la posterior, cuando las cifras de glucosa son muy altas, se hiperhidrata, es decir, se ensancha. El grosor de la lente, al modificarse, provoca cierto Ãndice de refracción. Cuando nosotros como médicos iniciamos una terapia con insulina o fármacos, y el azúcar empieza a descender, el cristalino empieza a consumir menos azúcar. Por lo tanto, la cantidad de glucosa y de agua que entra al cristalino es menor, de tal manera que el grosor de la lente disminuye y ahora es un nuevo Ãndice de refracción. Esta alteración es transitoria y se recomienda que el paciente no vaya a hacerse lentes de contacto nuevamente hasta que no mejoren sus cifras de glucemia. [MÚSICA]
