Bienvenidos a todos. Mi nombre es Mariel Plaza, soy especialista en medicina vascular y hoy vamos a hablar de un tema muy importante; lo que hay que saber en enfermedad tromboembólica venosa profunda. Para saber esto, tenemos que enfocarnos en cuál es el sistema venoso comprometido. Yo puedo tener una trombosis venosa profunda superficial comprometiendo las safenas o una trombosis venosa profunda, que puede ser de acuerdo al compromiso de la poplÃtea; distal, si está por debajo de la poplÃtea o proximal, si está por encima de la vena poplÃtea. Y, ¿cuál es el problema de la enfermedad tromboembólica venosa, de la trombosis venosa profunda, especÃficamente? Es que la trombosis venosa profunda proximal se asocia con un mayor riesgo de embolia pulmonar y de recurrencia. Esta, sin tratamiento, hasta el 50 por ciento puede tener una embolia pulmonar. Por el contrario, la distal, solamente el 30 por ciento en los estudios iniciales va a ser una embolia pulmonar y si tienen criterios de bajo riesgo, no más del 10 por ciento. Adicionalmente, la trombosis venosa profunda superficial, definitivamente, tiene un curso clÃnico mucho más benigno; menos del 5 por ciento de riesgo de embolia pulmonar, pero hay que tener en cuenta que hasta el 20 por ciento, en pacientes con factores de riesgo, pueden tener una trombosis venosa profunda concomitante. Entonces, empecemos con la trombosis venosa profunda proximal. Es importante que existen unas fases de tratamiento anticoagulante que son la fase aguda, tratamiento primario o fase a largo plazo y tratamiento extendido, que va después de los seis meses. Cada una tiene unos objetivos especÃficos y una selección de tratamiento de anticoagulante que yo puedo elegir. Es importante que yo siempre debo evitar las recurrencias en cada una de las fases, pero en la fase inicial, lo importante es disminuir el riesgo de extensión, prevenir que se formen nuevos trombos y que mi paciente vaya a morir por una embolia pulmonar. Cuando yo doy tratamiento primario, que lo debo hacer para todos los pacientes entre tres a seis meses, debo parar e identificar otra vez el evento, el Ãndice, para poder determinar cuánto va a ser la duración de la terapia anticoagulante y si le voy a ofrecer una prevención secundaria. Tengo que identificar si existen o no factores de riesgo y tú puedes tener factores persistentes o transitorios que desaparecen en el tiempo y estos pueden ser mayores o menores como por ejemplo, el cáncer; que es un factor persistente mayor. O transitorios mayores como haber tenido una cirugÃa ortopédica, en el cual el riesgo de recurrencia es muy bajo en comparación con persistencias mayores. Si yo no identifico ningún factor del riesgo, el riesgo de recurrencia en mi paciente es casi el 50 por ciento en comparación con aquel evento, en el cual logro identificar un factor de riesgo. Por lo tanto, tengo que tener una estrategia estructurada para determinar la duración de la anticoagulación después de ese tratamiento primario. Lo primero que me pregunto es el riesgo de sangrado. Si mi paciente tiene un riesgo de sangrado alto, independientemente del riesgo de recurrencia, suspendo la terapia anticoagulante después del tratamiento primario. Si ese riesgo de sangrado es bajo, entonces, me pregunto por el riesgo de recurrencia. Si el riesgo de recurrencia es bajo, ejemplo; un factor transitorio mayor como una cirugÃa ortopédica, suspendo la terapia anticoagulante en esos tres meses. Y si yo considero que el riesgo es alto o intermedio, le pregunto al paciente si él está de acuerdo en su prevención secundaria, y esto es importante para la adherencia, yo continúo el tratamiento anticoagulante. Por lo tanto, tengo que tener muy claro la duración de acuerdo al escenario y a los factores de riesgo; si es una trombosis venosa profunda distal, solamente tres meses de tratamiento si yo consiguiera anticoagularla. Si es asociada a enfermedad tromboembólica y cáncer, mientras el cáncer esté activo y el riesgo de sangrado sea permitir la anticoagulación, lo continúo haciendo y voy a considerar suspenderla cuando se asocia a eventos provocados por factores transitorios mayores y quizás, los eventos no provocados que tengan bajo riesgo de sangrado y son, en los cuales continúo la terapia extendida a largo plazo. Es importante que en cada una de las fases de anticoagulación, reconozca cuál es la dosis de tratamiento adecuado. No olviden que en la fase inicial, Rivaroxabán y Apixabán, tienen una dosis de carga para evitar esa carga trombótica importante, en el momento temprano. Y en la fase de extensión, a estos dos medicamentos se puede reducir la dosis para continuar el esquema de prevención secundaria. Y, ¿qué pasa con la trombosis venosa profunda distal? La primera pregunta que yo debo plantearme es si mi paciente tiene alto riesgo de sangrado a contraindicación similar. ¿Respuesta? SÃ. Entonces, debo realizar un seguimiento con ultrasonido cada semana por dos semanas. Si mi respuesta es que mi paciente tiene bajo riesgo de sangrado, trato de identificar factores de riesgo de progresión, que pueden ser clÃnicos, de imagen o de laboratorio. ClÃnicos, por ejemplo, nombre, evento no provocado, cáncer. Imagen, tener más de una vena comprometida, especialmente venas axiales como las venas tibiales, tener una trombosis superficial con concomitante o los diámetros del segmento venoso. El factor de laboratorio serÃa tener un dÃmero D elevado, inicial. Si yo tengo alguno de estos factores o la sumatoria, debo dar anticoagulación por tres meses. Y por último, la trombosis venosa profunda superficial. Lo primero es que si usted tiene la sospecha clÃnica, haga la confirmación por ultrasonido. Si tiene una trombosis venosa profunda, trátela. Si mi respuesta es que no lo tiene, trato de identificar si está muy proximal a la unión con la femoral; si está a menos de tres centÃmetros, la trato como una trombosis venosa profunda proximal. Y si mi respuesta es no, identifico si tiene algunos otros factores ecográficos de riesgo. Ejemplo, si está a más de cinco centÃmetros de extensión de la safena, compromiso de muchas tributarias, voy a anticoagular a mi paciente con dosis de tromboprofilaxis, como vamos a ver más adelante. Si, adicionalmente, mi paciente tiene factores de riesgo como obesidad, cáncer, embarazo, tengo que evaluar muy bien el riesgo de sangrado antes de ofrecerle la anticoagulación. Si el riesgo es de sangrado alto, solo le doy medios clÃnicos; compresas de calor, antiinflamatorios y hago seguimiento. Si ese paciente tiene factores de riesgo por imagen o clÃnicos y su riesgo de sangrado es bajo, puedo escoger tres estrategias; Fondaparinux, 2,5 una vez al dÃa por 45 dÃas o Rivaroxabán,10 miligramos al dÃa por 45 dÃas o una dosis de heparina de bajo peso molecular por 30 a 45 dÃas. Recuerden, siempre a dosis de tromboprofilaxis. Por lo tanto, les quiero recalar dos perlas clÃnicas muy importantes en la evaluación general de la trombosis venosa profunda; lo importante es que la presentación clÃnica me determina el riesgo de desenlaces adversos y el tratamiento. La trombosis venosa profunda proximal tiene un mayor riesgo de recurrencia y desenlaces adversos, versus la distal y la superficial. Por eso, las diferencias en la estrategia de tratamiento y en la selección de la anticoagulación. La trombosis venosa profunda proximal, siempre tengo que identificar las tres fases de la anticoagulación, la cual me permite tener objetivos especÃficos y determinar la duración del tratamiento anticoagulante. MuchÃsimas gracias a todos y espero que estos elementos les sean útiles en su práctica clÃnica.
