A continuación vamos a hablar sobre uno de los temas un poco más escabrosos y quizás controversiales. Es verdad que para nosotros no es un objetivo primordial de este curso trasmitirles específicamente cada contraindicación, porque eso escaparía de los objetivos de este curso porque más que nada creemos que ese conocimiento es importante para el personal que va a administrar o va a hacer el consejo contraceptivo. Pero sí quisiéramos transmitirle todos aquellos parámetros y cosas que tomamos en cuenta a la hora de seleccionar y aconsejar un método anticonceptivo para ustedes las usuarias. ¿Qué es importante para nosotros a la hora de conversar, discutir y analizar el mejor método anticonceptivo para ustedes? lo primero sería su preferencia. Una paciente que ya llega, por sí misma, orientada a usar un método para nosotros tiene mucha importancia porque es ella misma, valga la redundancia, la que va a usar este tipo de método. De ahí que nosotros le damos importancia. Ahora bien, hay que hacer dos tipos de análisis en este sentido; el primero es ver si realmente a ella le gusta ese método o si por el contrario le tiene miedo a otros métodos y entonces ha escogido este por miedo a que los otros le den problemas. En ese sentido el consejo tiene que ser, si la paciente tiene una decisión bien fundada, estimularla a que use ese método y si tiene algunos conceptos o prejuicios erróneos, nosotros estamos encargados de analizar, discutir y aclararle para que ella pueda después escoger el método con el mayor conocimiento posible. En segundo lugar, ¿qué tomamos en cuenta? el perfil de la paciente. Por ejemplo, aquellas pacientes que nosotros conocemos que son olvidadizas, quizás métodos anticonceptivos como las pastillas no son el mejor método. También tenemos, por ejemplo, en relación al aro vaginal, algunas pacientes no están acostumbradas ni siquiera a usar Tampax, entonces no les gusta manipularse, de ahí que el método como el aro vaginal no sea el más apropiado. Quizás tenemos otras pacientes en relación al parche, que es un tipo de paciente que son muy discretas, que no les gusta que otras personas sepan que llevan o van usando algún método como el parche es visible. Esto no significa que sea una desventaja universal para todas las pacientes, sino que nosotros los médicos debemos adaptarnos al perfil de la usuaria. En tercer lugar y no menos importante, las condiciones de salud de la paciente. Obviamente aquí sí es verdad que vienen ya muy relacionadas tanto, obviamente en las pacientes que son sanas, que son saludables, que no tienen ninguna contraindicación en el método pues este es un parámetro que no tomamos en cuenta pero, por ejemplo, en pacientes que ya tienen, por ejemplo, dermatitis atópica; entonces esta pacientes si le vamos a indicar un parche que puede irritarle la piel, pues vamos a estar condicionando a un abandono del método que es lo que no nos interesa. Evidentemente a la hora de seleccionar el método, una vez que nosotros identificamos la preferencia, el perfil, las condiciones de salud, tenemos que ofrecerle a la paciente y mostrarle toda la oferta y diversidad de métodos para que ella pueda escoger además del que ya conoce, en referencia a los otros que en ese momento desconoce o que no conocía sus ventajas. Esto le va a permitir a la paciente tomar una decisión con mayor criterio y bien fundada. En quinto lugar tenemos las contraindicaciones y aquí podemos hacer un paréntesis. Es verdad que la mayoría de pacientes no están tan preocupadas en las contraindicaciones, sino en el efecto dañino que pueda tener un método anticonceptivo hormonal sobre ella. Entonces en referencia a ustedes que son usuarias quizás las contraindicaciones no las van a manejar pero si, por ejemplo, van a escuchar aquellas pacientes que han tenido, por ejemplo, una trombosis, un coágulo en la sangre, un accidente cerebrovascular; en esas pacientes en particular los métodos combinados, aquellos que llevan estrógeno y progesterona, estarían contraindicados pero es a expensas del estrógeno. Recuérdense que habíamos dicho que la progesterona es la hormona anticonceptiva per se de estos métodos combinados y el estrógeno sólo se le agregaba para tratar de equilibrar y que no tuvieran sangrado irregular. Pues es a este estrógeno, el sintético, el etinilestradiol al cual se le atribuyen estas complicaciones. Entonces las contradicciónes absolutas debemos manejarlas nosotros los que aconsejamos el método anticonceptivo porque una contraindicación absoluta significa que el método no puede ser utilizado bajo ninguna circunstancia. Por ejemplo, en pacientes oncológicas, en cánceres hormonodependiente no se puede utilizar estrógeno bajo ninguna circunstancia, un método anticonceptivo hormonal, están indicados los métodos a base de progesterona. Evidentemente nosotros no nos aprendemos todo de memoria, por eso les digo, las contraindicaciónes en sí de los métodos anticonceptivos hormonales es un tema bastante profundo. Nosotros contamos con muchos manuales que son artículos de recomendación de lectura para el personal de salud. El más utilizado son los criterios de elegibilidad de la Organización Mundial de la Salud porque en ellos se marcan todas estas contraindicaciones, desde las absolutas, hasta contraindicaciones relativas. Ya mencioné una, por ejemplo, una contraindicación relativa es aquella donde se tiene que sopesar el riesgo-beneficio en el caso, por ejemplo, del parche y una dermatitis atópica, una paciente que prefiere y tiene una preferencia exclusiva por el parche pues uno le puede decir: "Mira, ve rotando el parche, no lo apliques en el mismo lugar, tienes ocho lugares para colocarlo" y de esta forma es una contraindicación relativa. Se puede usar porque la paciente tiene preferencia con ese método. Después tenemos otras guías que son de recomendación de uso y quizá esta, a pesar de que a veces los que aconsejamos los métodos anticonceptivos le quitamos importancia, nosotros realmente hemos demostrado a lo largo de este tiempo en el consejo anticonceptivo de nuestra unidad, que mientras mejor sea la recomendación en cuanto al uso del método, la usuaria lo va a cumplir más efectivamente. Por tanto el método falla y a largo plazo esto tiene su beneficio, que la paciente evite un embarazo. En la práctica entonces tenemos cinco aspectos muy importantes a la hora de seleccionar el método anticonceptivo. El primero es que la paciente cuente con la suficiente información sobre cada método para que pueda elegir dentro de toda esa diversidad, que se sienta a gusto con el método en su elección, que entienda claramente cómo usar el método, que no tenga ninguna contraindicación absoluta. ¿Por qué? porque la contraindicación absoluta como ya mencioné dictamina que ese método no puede ser utilizado bajo ninguna circunstancia. Normalmente estos métodos son aquellos que tienen estrógenos pero, por ejemplo, una paciente que tenga una infección vaginal o uterina no se le puede colocar en ese momento un DIU, un dispositivo intrauterino porque entonces puedes potenciar la infección. Que también la paciente tenga la posibilidad de preguntar en caso de dudas, nosotros lo que hacemos es que permitimos que la paciente consulte en el primer mes y quizás en los tres primeros meses, que es el período de adaptación del método y esto permite que puedan cumplirlo con mayor comodidad. En conclusión podemos decir que las contraindicaciones realmente deben ser un conocimiento del personal de salud, que la paciente por lo general llega preocupada es en referencia al daño que puede ocasionar ese método anticonceptivo hormonal en su cuerpo. Nosotros estamos para desmitificar y aclarar esas dudas e inquietudes y tengo que decirles que quizás el mejor método es aquel método donde la paciente y con el cual la paciente se siente mucho más cómoda, el que la paciente escoge por sí misma conociendo toda la diversidad de métodos, que por supuesto no tengan ninguna contraindicación y que en ese caso en particular presente la mayor eficacia.
