Hola a todos. Soy Albert Carramiñana, trabajo en el Hospital Clínic, soy anestesiólogo, y en este segundo tema del bloque de vía aérea de lo que vamos a tratar va a ser el abordaje de vía aérea difícil en pacientes con COVID-19. Para ello seguiremos este guion: haremos una pequeña introducción; luego hablaremos de la vía aérea en el entorno crítico, de las particularidades que presenta; posteriormente, trataremos de intentar revisar el algoritmo de vía aérea difícil no prevista y de vía aérea difícil prevista, ¿cuál es la actitud a seguir? Y, por último, revisaremos la extubación segura de los pacientes con vía aérea difícil y unas consideraciones prácticas antes de determinar. Como ya se ha ido hablando a lo largo de todo este curso y en otros temas, ya lo sabéis, que el COVID-19 es una enfermedad con un espectro de gravedad amplio y que hay una serie de pacientes, nada despreciable, muy graves que van a necesitar ventilación mecánica y que van a necesitar instrumentalizar la vía aérea. Y habrá un "pool" de estos pacientes que presentarán vía aérea difícil, que será una instrumentación complicada, que presentarán complicaciones. Si revisáis la literatura, hay múltiples definiciones de vía aérea difícil. Yo aquí os presento este artículo publicado en la Revista Británica de las Sociedades Británicas de Anestesiología, en el cual nos presentan los retos del abordaje de la vía aérea en UCI, en el paciente crítico. Y nos definen, ellos, una vía aérea difícil como aquella en la que un anestesiólogo experimentado presenta dificultades tanto para la ventilación o la intubación o para ambas. Y aquí en esta revisión de otras series, de varias series publicadas, fijaos que hay un porcentaje nada despreciable de pacientes, un 20 por ciento en esta serie de 2011, que requirieron más o al menos tres intentos de intubación. Así como de hipoxemia severa, casi un 26 por ciento, en esta serie de 2006, presentaban saturación inferior al 80 por ciento. En nuestros pacientes COVID-19 esto va a ser habitual. Aquí hay otras complicaciones asociadas a la intubación, que ya conocéis, con un porcentaje elevado y fijaos que inclusive un tres por ciento de pacientes, es una serie antigua, pero también nos puede dar una idea, presentaron parada cardiorrespiratoria en el contexto de la técnica de la intubación. Con lo cual es importante anticipar esto. Es muy importante ser conscientes de que es un reto y de que intubar a un paciente en UCI puede tener muchas complicaciones y muy serias. Y nos proponen una serie de soluciones o de maneras de disminuir esta morbimortalidad. Como, por ejemplo, el uso de "bundles" de intubación, de "checklist" para intentar estandarizar la técnica. La monitorización con capnografia continua, con CO2 al final de la expiración para hacer una comprobación y una monitorización continua de la vía aérea, de la intubación. Nos proponen también formación con simulación y nos proponen, asimismo, intentar tener algún "score" o alguna manera de reconocer esta dificultad y así poder planificar y anticipar. Ahora veremos algún "score" también. Este es un ejemplo de "bundle", de "checklist" de un hospital americano, en el cual hay varias columnas con ítems que son importantes a la hora de realizar la técnica. Son preparación de equipo, preparación de material, anticipar la dificultad, monitorizar al paciente y las drogas, aquí ya veis. Y todo ello un poco con "tips", con pistas, con detalles de los pacientes con COVID. Esto nos puede ser útil en una situación de pandemia y de intentar homogeneizar la técnica y disminuir las complicaciones. Otra de las posibilidades que nos presenta este artículo, publicado en 2013, es un "score" que identifica a los pacientes con posible vía aérea difícil en UCI. Es un multicéntrico, un observacional que se hizo en 40 ucis, en 42, con 1.000 intubaciones en pacientes con vía aérea difícil y pacientes sin vía aérea difícil, que posteriormente se validó con 400 intubaciones más. Antes de presentaros el "score" me gustaría ver las conclusiones que son obvias, que ya hemos comentado. Que la intubación en UCI se asocia, fuertemente, a complicaciones severas y a complicaciones vitales, muchas veces. Este "score" de siete ítems, que ahora conoceremos, nos va a ayudar a intentar anticipar estas posibles dificultades. Como os decía, se compararon una serie de parámetros clínicos entre pacientes con y sin vía aérea difícil, en dos cortes de estudio y aquí lo que veis son los parámetros que tuvieron significancia estadística, con una "p" inferior a 0,05, que era lo que se buscaba. Y fueron: el Mallampati, que ahora repasaremos; el antecedente de vía aérea difícil conocida; una limitación de apertura bucal; un antecedente de síndrome de apnea obstructiva, de SAHS, y la necesidad de retirar la maniobra de Sellick para lograr la intubación. Aquí tenéis este "score" que se llamó "MACOCHA", siguiendo las siglas de los ítems y cada ítem tiene una puntuación que va entre el uno y el cinco. Lo que se dice es que aquel paciente con un MACOCHA "score" superior o igual a tres es una posible vía aérea difícil, hay que considerarlo como tal. El ítem que más "score" puntúa es el Mallampati y en este caso tener un Mallampati de III, IV nos da cinco puntos. Y aquí tenéis una imagen de la escala de Mallampati, fijaos que el III y el IV sería aquel paciente despierto con la boca abierta, en el cual no se ve ni pilar amigdalino ni paladar blando, sería un Mallampati IV, o bien aquel paciente en el cual vemos paladar blando, pero no vemos final de la úvula ni pilar amigdalino, que sería un Mallampati III. A diferencia del Cormack, que es aquella escala que podemos valorar o que podemos puntuar con la laringoscopia directa, sería una intubación difícil cuando estamos delante de un Cormack III o Cormack IV. Es decir, que vemos epiglotis y parte posterior de aritenoides o que no vemos nada de lo anterior. Volviendo al MACOCHA, otros ítems que nos incluye, como os he dicho, son: el antecedente de SAHS; cuello rígido; apertura oral disminuida; antecedente de coma; paciente en coma, mejor dicho, Glasgow bajo; con hipoxemia severa o bien que el operador no sea experto o no sea, en este caso nos dicen, anestesiólogo. Una vez que ya tenemos las maneras o cómo podemos anticipar esta vía aérea difícil, esto, por desgracia, no va a ser posible aplicarlo en el 100 por ciento de escenarios clínicos y habrá contextos en los cuales, por extrema emergencia o por el motivo que sea, nos encontraremos con una vía aérea difícil que no era prevista. ¿Cuál será el algoritmo que tenemos que seguir en este caso? Os presentaré tanto las guías publicadas en la revista Anestesia ahora, recientemente, de varias sociedades, básicamente de intensivos y británicas de anestesia, y que ya son adaptadas a la COVID-19. Y a posteriori hablaremos de las guías catalanas, que son genéricas, no son, propiamente, adaptadas a COVID-19, aunque haremos algún paralelismo, pero que son útiles por ser las que probablemente más aplicaremos o apliquemos en nuestro medio. Fijaos que estas guías británicas, inicialmente, nos hablan de una preparación general, tanto personal, de "EPIs", como del equipo, del paciente, del material, que esto ya lo habéis visto, sobre todo en el primer tema, y aquí lo que se centra ya es en el algoritmo en sí. Por si alguien no está familiarizado con las guías de vía aérea difícil, normalmente siguen un plan alfabético, un orden alfabético, siguiendo desde la "A" hasta, habitualmente, la "D" y cuando fracasa uno pasamos al siguiente escalón, como ahora veremos. ¿Qué nos dice la guía británica en el plan "A"? Será aquel plan en el cual lo que intentaremos lograr es la intubación traqueal, con máximo tres intentos en total, en este plan, y priorizando la laringoscopia, ya sea directa o videolaringoscopia, con algunas guías si precisamos. En caso de tener éxito confirmaremos con Capnografía que, como hemos dicho, sería el "gold standard" y sería lo ideal. Y si de estos tres intentos ya tenemos un primer fracaso, lo que haremos será pedir ayuda y tener cerca el kit de vía aérea quirúrgica. No hace falta abrirlo, pero sí prepararlo. Si en estos tres intentos, con las mejoras que veis aquí, no logramos intubar, declararemos una intubación fallida y pasaremos al plan "B" y "C", en el cual el objetivo principal va a ser la oxigenación de rescate. En este plan lograremos o intentaremos oxigenar, ya sea con dispositivo supraglótico de segunda generación, con canal de aspiración gástrica o bien con mascarilla facial. Tendremos un máximo de tres intentos con cada dispositivo, intentando cambiar, lógicamente, de operador, cambiando de dispositivo, de marca, de detalles. En caso de que logremos oxigenar al paciente nos pararemos a pensar e intentaremos intubar a través de la mascarilla laríngea, si es posible. Si el contexto nos lo permitiera, despertar al paciente, aunque si estamos incubando un paciente con COVID-19 e insuficiencia respiratoria grave, no va a ser posible, en la gran mayoría de casos, despertarlo y posponer esta intubación. En caso de que el plan "B" y "C" no sea exitoso, es decir, que no logremos oxigenar al paciente, declararemos una situación de máxima de emergencia, de no oxigenación y no intubación, con lo cual aquí ya pasaremos al plan "D", que será el acceso quirúrgico de la vía aérea, una cricotiroidotomía. En este caso nos recomiendan, por menor generación de aerosoles, la técnica quirúrgica con bisturí. Sí que es verdad que las guías nos dicen que si en nuestro centro o en nuestro medio estamos muy habituados y somos expertos en cricotiroidotomías con técnica de Seldinger, por ejemplo, estaría justificado, a lo mejor, seguir haciéndolo, pero si no es este el caso se preferirá la técnica quirúrgica. Ahora vamos a ver el algoritmo de la Sociedad Catalana de Anestesia. Como veis, es similar en la estructura. Consta también de cuatro planes, de la "A" a la "D", en los cuales, en primer lugar, el plan "A" va a ser intentar intubar en un máximo de dos intentos e intentaremos, entre ellos, hacer alguna mejora, ya sea de la posición, del plano anestésico, cambiando de operador. Priorizaremos. Aquí nos permiten hacer laringoscopia convencional con guías o bien videolaringoscopia. Intentaremos en pacientes con COVID-19 priorizar la videolaringoscópia si está disponible. En caso de que no logremos intubar pasaremos al plan "B", declarando ya una situación de vía aérea difícil imprevista. Según nos dice el algoritmo catalan, entre el plan "A" y el plan "B", sumando los dos, tendríamos un máximo de tres intentos en total. Y en este plan "B" estaríamos en un contexto de ventilación posible con mascarilla facial. Yo no he podido intubar en el plan "A", intento ventilar y logro ventilar al paciente. Si puedo ventilar a este paciente, pienso y digo, ¿cómo lo voy a lograr intubar? En un contexto general, no COVID, podría hacerlo con un videolaringoscopio, con un dispositivo supraglótico de intubar a través o bien intubarlo con fibrobroncoscopio directamente. En COVID-19 preferiremos, como os decía, videolaringoscópio o máximo colocar un dispositivo supraglótico para poder oxigenar e intubar a su través. Si no hemos logrado intubar en este máximo de tres intentos en plan "A" y "B", pasaremos al plan "C". Fijaos que en este plan "C" ya la ventilación es dificultosa y aquí lo que intentaremos es optimizar esta técnica de ventilación con mascarilla facial o bien, si no lo teníamos, colocar ahora un dispositivo supraglótico. Si tampoco logramos ventilar al paciente en esta fase ni con un dispositivo supraglótico, pasaremos al plan "D" que será, como sabéis, la vía aérea quirúrgica. Aquí nos dan varias técnicas, pero os remarco la quirúrgica porque sería la preferida, como os he comentado, en el paciente con COVID-19. Ahora cambiamos de escenario. Tenemos que intubar un paciente en UCI o en una sala, un paciente crítico con una vía aérea difícil prevista. He podido valorar, por ejemplo, el MACOCHA "score" o he visto que tiene ya un antecedente de una intubación previa dificultosa. ¿Cómo lo afronto? Siguiendo este algoritmo. Fijaos que este es el de la Sociedad Catalana, luego os presentaré el de la Sociedad Británica, y lo que nos dice es una parte general, que ya hemos visto, de preparación, de anticipación, de planificación, que es común a todos ellos y luego tendremos un plan "A" y un plan "B". El plan "A", marcado en rojo por contexto COVID, lo que intentaremos será videolaringoscopia, máximo dos intentos. Aquí nos dicen, cómo veis, fibrobroncoscopia en ventilación espontánea no está recomendado en COVID por la generación de aerosoles. En caso de no lograr intubar con videolaringoscopio y máximo dos intentos, pasaremos al plan "B" que es un acceso a la vía aérea por vía subglótica, preferentemente una cricotiroidotomía con técnica quirúrgica, como sabéis. Comparando los algoritmos publicados por las sociedades británicas, como os decía, fijaos que nos dicen que hay muchas técnicas para manejo de vía aérea difícil que incluyen, potencialmente, aerosoles, con lo cual no son de elección, la anestesia tópica, la ventilación espontánea y demás, y que lo que intentaremos será una videolaringoscopia o bien intentar intubar a través de un dispositivo supraglótico. Para ir acabando ya, es muy importante la intubación. El paciente está inestable, hay que asegurar esta vía aérea, pero también, una vez pasada la fase aguda, una vez estabilizado, es vital en un paciente en el cual ha sido difícil intubar o hemos tenido alguna complicación, es vital extubarlo de forma segura. ¿Qué nos recomiendan a la hora de la extubación de pacientes con vía aérea difícil? En primer lugar, identificarlos, identificar el paciente que tiene compromiso de oxigenación postextubación o, bien, un riesgo alto de fracaso, de claudicación. Nos prepararemos, en un paciente general, con alto flujo, con no invasiva para profilaxis de fracaso postextubación, bien con catéteres, con guías de extubación secuencial, con un control exhaustivo. Es cierto que en el contexto en el que nos movemos actualmente, estos dispositivos, estas guías, van a generar tos en el paciente con la consecuente generación de aerosoles, así como la ventilación no invasiva por sistema de todos los pacientes que extubamos para prevenir el fracaso. Con lo cual las guías británicas, una vez más, ¿qué nos proponen? Hacer una fisioterapia intensiva; aspiración de secreciones, también exhaustiva, antes de extubar; preparar oxígeno de bajo flujo e intentar, aunque no hay una evidencia sólida, utilizar algunas drogas, algunas medicaciones que pueden disminuir la tos como son la lidocaína, dexmedetomidina, algún opioide. Y, en general, nos dicen que los catéteres de intercambio y que las guías de extracción secuencial están contraindicadas de forma relativa en los pacientes con COVID-19. Por último, antes de finalizar, unas consideraciones prácticas. Hay unas genéricas, que seguro que ya habéis comentado en otros bloques, pero la COVID-19 ha supuesto un reto terapéutico y logístico en constante evolución, un escenario nuevo en el cual estamos aprendiendo todos cada día. Que es muy importante el triaje de pacientes y ser conscientes de que estamos en una situación de recursos limitados y de pandemia. Respecto a la vía aérea, igual que en muchas otras técnicas y situaciones en medicina, el trabajo en equipo y multidisciplinar es esencial para el éxito y para la disminución de la morbimortalidad. Y para ello, y para fomentarlo, es vital la formación. Y dentro de la formación, una de las técnicas probablemente más indicadas sería la simulación tanto de habilidades no técnicas como técnicas, como hemos comentado. Es vital poder anticipar y poder identificar, precozmente, a un paciente con potencial vía aérea difícil y planificar la estrategia de abordaje, como hemos visto con los algoritmos. Es esencial para disminuir o para evitar una complicación mayor o una complicación de riesgo vital, poder oxigenar al paciente y pensar y seguir el algoritmo. Y por último, balancear la utilidad y la futilidad, lo que es útil o lo que es fútil. Es una técnica no exenta de complicaciones. Y no sólo la técnica en sí, sino el contexto del paciente al que tengo que intubar y conectar a ventilación mecánica. Hay que balancearlo muy bien y para ello nos pueden ayudar herramientas para facilitar esta toma de decisiones. Muchas gracias por vuestra atención. Cualquier duda o pregunta podéis contactarme aquí, en esta dirección de correo. Gracias.
