[MÚSICA] [MÚSICA] Hola a todos. Soy Albert González. Soy enfermero del Servicio de Medicina Intensiva del Hospital Universitari de Bellvitge. Y os voy a impartir esta clase sobre administración de fármacos en el paciente crÃtico con COVID-19. Esta clase empezaremos con una breve pincelada sobre los conceptos de farmacocinética y farmacodinamia. Seguiremos con una serie de recomendaciones generales para administrar fármacos en el paciente crÃtico. Y terminaremos esta clase hablando de los fármacos inótropos, vasopresores, y de los fármacos especÃficos para el tratamiento del COVID-19. La farmacocinética es una rama de la farmacologÃa que estudia los procesos a lo que es sometido un fármaco a través de su paso por el organismo. ¿Y de qué dependerá la farmacocinética de un fármaco? Dependerá de su forma y tamaño molecular, por ejemplo, un fármaco con tamaño molecular pequeño tendrá más facilidad para atravesar las diferentes membranas celulares. En cambio, un fármaco con un tamaño molecular más elevado tendrá más dificultad para atravesar las diferentes membranas. También dependerá de la solubilidad en el lugar de su absorción, y del grado de ionización. Por ejemplo, si tenemos un fármaco no ionizado será más liposoluble y se podrá difundir con más facilidad a través de las diferentes membranas. En cambio, si tenemos un fármaco con carga iónica será menos liposoluble y será imposible que atraviese las diferentes membranas celulares. Por último, también dependerá de la solubilidad lipÃdica. La concentración de un fármaco va a depender de su absorción, de su distribución en los tejidos. Esta distribución irá ligada a la capacidad del fármaco para unirse a proteÃnas, como por ejemplo la albúmina. También dependerá de su localización en los tejidos, de la biotransformación en el retÃculo endoplasmático del hÃgado, y de su excreción sobre todo a nivel renal. La farmacodinamia es el estudio de los efectos bioquÃmicos y fisiológicos de un fármaco, y de sus mecanismos de acción. En cuanto a la farmacodinamia, es imprescindible tener claros tres conceptos. El primer concepto es el concepto de receptor. Un receptor es aquel componente del organismo con el cual va a interactuar el fármaco. Habitualmente son proteÃnas. Ejemplos de receptores son los receptores dopaminérgicos, los receptores alfa, y los receptores beta, que los veremos cuando hablemos de los fármacos inótropos y vasopresores. Otro concepto que tenemos que tener claro es el concepto de agonista. Agonista es aquel fármaco que actúa sobre los receptores fisiológicos y simula los efectos de los componentes de la regulación endógena. Un ejemplo de fármaco agonista podrÃa ser la morfina. La morfina es un fármaco agonista opioide. Y por último, el último concepto que debemos conocer es el concepto de antagonista. Antagonista es aquel fármaco que se une al receptor celular, pero no provoca una respuesta biológica, pero sà bloquea o detiene las respuestas mediadas por los agonistas. Un ejemplo de farmacoantagonista podrÃa ser la naloxona. La naloxona es un antagonista de los receptores opiáceos. La mayorÃa de fármacos en el paciente crÃtico se van a administrar por vÃa endovenosa. Esta vÃa endovenosa puede ser a través de una vÃa periférica o a través de una vÃa central. En el caso de administrar un fármaco por vÃa central las opciones que tenemos serán a través de una vÃa central de inserción periférica, lo que conocemos como las PICC, o a través de una vÃa central de inserción central, como la subclavia, yugular o femoral. El proyecto Bacteriemia Zero, nos indica que la vÃa de elección prioritaria tiene que ser la PICC o la vÃa subclavia. La PICC como beneficio respecto a la vÃa subclavia, es que no tendrá riesgo de neumotórax o hemotórax. En tercer lugar, elegirÃamos la vÃa yugular, la vÃa yugular es una vÃa con más riesgo de bacteriemia, you que si el paciente tiene scialorrea, se podrÃa infectar el punto de inserción. La vÃa femoral será la vÃa de última elección, la reservaremos para situaciones de urgencia, you que es la vÃa con más riesgo de bateriemiea. ¿Y cuáles son las indicaciones para insertar una vÃa central en contra de administrar un fármaco por una vÃa periférica? Elegiremos una vÃa central siempre que tengamos que administrar más de un fármaco de forma simultánea sin que se mezclen. Por ejemplo, el bicarbonato es incompatible con la mayorÃa de fármaco vasopresores o inótropos. Si tenemos un paciente con shock séptico, con tratamiento con noradrenalina y que está en acidosis metabólica debido al shock, y precisa bicarbonato, no podemos administrar los dos fármacos por una misma luz. Otra indicación para la inserción de una vÃa central es administrar fármacos fleboirritantes, como pueden ser las catecolaminas por ejemplo, la noradrenalina. Si la administráramos a través de una vÃa periférica y esta vÃa se extravasara, podrÃa provocar necrosis de la extremidad. También si tenemos que administrar altas concentraciones de potasio, es preferible que se administren a través de una vÃa central, you que si lo administramos a través de una vÃa periférica, podrÃamos provocarle flebitis al paciente. Otra indicación serÃa la administración de concentraciones osmóticas elevadas, como la mayorÃa de las nutriciones parenterales. La última indicación para la inserción de una vÃa central es para monitorizar la presión venosa central. La presión venosa central no es un buen indicador para valorar la respuesta a lÃquidos del paciente, you que es un parámetro estático. Pero, si pese a esto la queremos monitorizar, deberÃamos insertar una vÃa central, you que para medir la PVC es necesario que el catéter se encuentre alojado en la unión de la vena cava con la aurÃcula derecha. Ahora vamos a ver una serie de recomendaciones en la administración de fármacos en el enfermo crÃtico. La primera recomendación es común a cualquier tipo de paciente. Es seguir las diez recomendaciones en cuanto a la seguridad en la administración. Siempre, antes de administrar un fármaco, deberemos comprobar que el paciente es el correcto, que el medicamento es el prescrito, que la dosis es la adecuada, que la vÃa es la correcta, que hemos administrado el tratamiento en el tiempo correcto, no lo hemos administrado demasiado rápido ni hemos alargado demasiado su administración. Es importante el conocimiento del fármaco. Debemos cuestionarnos si la prescripción es la adecuada. Tanto el paciente como la enfermera, tienen derecho a rechazar la administración de un fármaco. También será muy importante informar tanto al paciente como a la familia, de la administración del fármaco. Y por último, después de la administración, deberemos monitorizar su respuesta. Otra recomendación que deberemos tener en cuenta es que a la hora de preparar las perfusiones la concentración en el paciente crÃtico tiene que ser completamente exacta, por lo tanto, deberemos extraer los mililitros de suero fisiológico o glucosado de la disolución antes de introducir el fármaco. Por ejemplo, si queremos preparar una perfusión de dopamina, pongamos el ejemplo que las ampollas de dopamina son de 200 miligramos, 5 mililitros cada ampolla, y la queremos diluir en 250 mililitros de suero glucosado al 5%. Pues antes de introducir la ampolla de dopamina, deberemos extraer 5 mililitros de la solución de suero glucosado al 5%. Las concentraciones siempre deberán ser exactas. Otro punto a tener en cuenta es que antes de instaurar una perfusión, deberemos comprobar que la vÃa esté disponible y observar si es suficiente y adecuada. Por lo tanto, si debo iniciar una perfusión a través de una luz de una vÃa central, primero refluiré a través de esta luz para ver si funciona adecuadamente. Es muy importante a la hora de administrar varios fármacos de forma conjunta comprobar la compatibilidad de las perfusiones a perfundir. En el año 2020 GenÃs Castells, publicó una revisión sistemática en medicina intensiva donde se analizó la compatibilidad de los fármacos más comunes en cuidados intensivos cuando los administramos en Y. Dentro de esta revisión sistemática, hay una tabla que podréis observar donde se analizan la compatibilidad de los fármacos más comunes en el paciente crÃtico. Otras opciones para valorar si un fármaco es compatible o no, o cómo se administra, son las aplicaciones que están disponibles tanto para Android como en la App Store. Una aplicación podrÃa ser la aplicación, Compatibilidad de fármacos vÃa endovenosa consulta rápida. Otra opción serÃa la aplicación EnfermerÃa. Y por último la aplicación, Medicamentos vÃa parenteral. Otro factor a tener en cuenta es cómo distribuiremos los fármacos en las diferentes luces de una vÃa centrada. Si queremos monitorizar la presión venosa central, you hemos dicho que es un parámetro estático. Y no es un buen indicador a la respuesta a lÃquidos del paciente, pero si la quisiéramos monitorizar deberÃa ser en la luz distal, you que es la más próxima a la aurÃcula derecha. Si queremos administrar bolus puntuales de analgesia como paracetamol, por ejemplo, antibióticos también utilizarÃamos esta luz. Y también si debemos administrar sueroterapia. En el caso de que el paciente precise nutrición parenteral, siempre se va a administrar por una luz exclusiva. Recordad que la nutrición parenteral está compuesta por glúcidos, por lÃpidos, si la administráramos conjuntamente con otro tipo de medicación a través de un bioconector o a través de una llave de tres pasos en pocos dÃas tendrÃamos una bacteriemia. En el caso de que el paciente precise del tratamiento vasopresor, como puede ser la noradrenalina, o tratamiento inótropo, siempre se deberá administrar por una luz exclusiva. Si administráramos estos vasopresores o inótropos, por la luz distal junto con la medición de la PVC, o junto con los bolus puntuales de otros fármacos, podÃamos provocar bolus de este fármaco vasopresor, o inótropo provocando una taqui-arritmia, o una hipertensión severa en el paciente. En el caso de que el paciente no precise nutrición parenteral, dicha luz la podemos utilizar para la analgosedación, como puede ser el fentalino, el propofol o bien el midazolam. Y para la relajación muscular como puede ser el cisatracurio. Siempre como os he dicho anteriormente, debemos revisar la compatibilidad entre los diferentes fármacos. Por ejemplo, el propofol es incompatible con el cisatracurio, por lo tanto, se deberÃan administrar por luces distintas. Si el paciente no precisa analgosedación, esta luz se podrÃa utilizar para fármacos con mala compatibilidad o fármacos con riesgo de cristalización, como puede ser la furosemida. Otras recomendación que si realizamos un cambio de vÃa debido a una bacteriemia, también se deberán cambiar todas las conexiones bioconectores y perfusiones, you que estas conexiones estarÃan infectadas. Otro factor que debemos tener en cuenta es que si se suspende una perfusión porque you no la precisa el paciente, deberemos extraer 5 mililitros de sangre de dicha luz y salinizar posteriormente, esto lo que nos hará es evitar bolus de este fármaco a posteriori. Siempre debemos tener en cuenta la longitud de la alargadera a la hora de decidir qué cantidad de sangre deberemos extraer. Siempre al iniciar cada turno es muy importante revisar la dosis, la disolución y el ritmo de todas las perfusiones que se están infundiendo en el paciente. Esto es muy importante en cuanto a la seguridad del paciente. También deberemos anotar cualquier cambio de perfusión, tanto en la gráfica de enfermerÃa, si está informatizada, o si utilizamos el formato papel. Ahora, vamos a ver, vamos a hablar de los principales fármacos inótropos y vasopresores en el paciente crÃtico. Cuando un paciente está hipotenso, el organismo tiene dos mecanismos para compensar esta hipotensión, por un lado, tenemos un mecanismo de rápida actuación que es el sistema nervioso central a través de los receptores del sistema adrenérgico. Por otro lado, tenemos un sistema que actúa más lentamente que es el sistema endocrino a través del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Para comprender los fármacos inótropos y vasopresores, es muy importante conocer los receptores del sistema adrenérgico. Vamos a verlos ahora. Por un lado, tenemos los receptores alfa uno, que se asocian a la proteÃna G aumentando el calcio intracelular y provocando vasoconstricción en el paciente. Por lo tanto, nos van a aumentar la tensión arterial. Si tengo un fármaco que actúa sobre los receptores alfa dos, también nos va a provocar vasoconstricción y aumento de la tensión arterial. Por el otro lado, los receptores beta uno aumentan el gasto cardiaco, aumentan la frecuencia cardiaca en el modo sinusal, y aumentan la contracción del miocardio. Los beta dos, a nivel pulmonar nos van a provocar broncodilatación, y vasodilatación a nivel coronario y de la arteria hepática. Los dopa uno, vasodilatan a nivel del bazo, a nivel renal, aumentando la diuresis, y también provocan vasodilatación coronaria y cerebral. Los receptores dopa dos, no tienen una gran implicación en cuanto a los fármacos inótropos y vasopresores en el paciente crÃtico. Vamos a ver cada uno de los fármacos. Empezaremos con la dobutamina. La dobutamina principalmente actúa sobre los receptores beta uno, por lo tanto, nos va a aumentar el gasto cardiaco, nos va a aumentar la contracción del miocardio, y nos va a aumentar la frecuencia cardiaca en el nodo sinusal. También actúa sobre los beta dos, y nos bloquea ligeramente los receptores alfa. Recordar que los alfa uno provocaban vasoconstricción, si los bloqueamos la dobutamina va a provocar una ligera vasodilatación. Las indicaciones de la dobutamina, por lo tanto, serán pacientes con insuficiencia cardiaca, soporte inotrópico en el infarto, shock cardiogénico o shock séptico acompañado de insuficiencia cardÃaca. En caso de administrar dobutamina, siempre se hará en perfusión continua, nunca en bolus, siempre por luz exclusiva, y la podremos diluir en suero glucosado o bien suero fisiológico. Ahora vamos a ver la dopamina. La dopamina es un fármaco dosis-dependiente. Actúa sobre los receptores dopaminérgicos vasodilatando a nivel renal, actúa sobre los receptores beta uno, aumentando el gasto cardiaco, aumentando la contracción del miocardio y aumentando la frecuencia cardiaca en el nodo sinusal. A dosis altas, actúa sobre los receptores alfa provocando vasoconstricción y aumento de la tensión arterial. La dopamina hace unos años se utilizaba a dosis bajas para proteger la función renal, la evidencia hoy en dÃa, nos indica que la dopamina no tiene efecto protector renal a dosis bajas. Las indicaciones de la dopamina serÃan shock cardiogénico, insuficiencia cardiaca o hipotensión asociada al infarto. En el caso de tener que iniciar una perfusión de dopamina siempre la administraremos por luz exclusiva en perfusión, nunca en bolus, y la diluiremos en suero glucosado o bien suero fisiológico. Ahora vamos a ver la noradrenalina. La noradrenalina es una agonista de los receptores alfa. Recordad que los receptores alfa producÃan vasoconstricción, por lo tanto, la noradrenalina nos va a aumentar la tensión arterial. También aumenta las resistencias periféricas y el gasto cardÃaco. La noradrenalina produce también vasoconstricción renal y mesentérica. Las indicaciones por lo tanto serán shock séptico, you que es un shock distributivo que cursa con vasodilatación, por lo tanto será necesario administrar un fármaco que nos provoque vasoconstricción en el organismo. También el shock cardiogénico, refractario a la dopamina. En caso de iniciar noradrenalina, será preferible administrarla a través de una vÃa central, you que si se extravasa a través de una vÃa periférica, nos puede [INCOMPRENSIBLE] a provocar necrosis de la extremidad. Solo la administraremos a través de una vÃa periférica si es una situación de urgencia. Siempre la administraremos en una perfusión continua y se deberá diluir exclusivamente en suero glucosado. Ahora vamos a explicar la adrenalina. Adrenalina es un fármaco agonista de los receptores alfa, por lo tanto va a producir vasoconstricción en el organismo, también actúa sobre los beta 1, aumentando el gasto cardÃaco, contracción del miocardio y frecuencia cardÃaca nodo sinusal y tiene un efecto moderado sobre los receptores beta 2, por lo tanto los va a broncodilatar. A dosis bajas, predominan los efectos beta y a dosis altas predominan los efectos alfa, produciendo vasoconstricción y aumento de la tensión arterial. La adrenalina también produce hipopotasemia por desplazamiento del potasio hacia el compartimento celular. Las indicaciones de la adrenalina serán un paro cardiorespiratorio, si es un ritmo desfibrilable, se administrará después de la tercera desfibrilación, a una dosis de un miligramo/un mililitro y se repetirá cada cuatro o cinco minutos. Si el motivo del paro es un ritmo no desfibrilable, la adrenalina se administrará tan pronto tengamos un acceso vascular, a la misma dosis, 1 mg / 1 ml y se repetirá cada cuatro o cinco minutos. Otras indicaciones de la adrenalina son el shock anafiláctico y el estasus asmático. Recordad que la adrenalina también actúa sobre los receptores beta 2, provocando broncodilatación. En estos casos, la adrenalina la administrarÃamos vÃa intramuscular o subcutánea. Por último, vamos a hablar de levosimendán. El levosimendán es un fármaco inodilatador. Por lo tanto tiene dos efectos: por un lado es inotropo y por otro lado, vasodilata. Por lo tanto, las indicaciones del levosimendán son para (es) aquel paciente con insuficiencia cardÃaca grave descompensada. Como provoca vasodilatación, será muy importante, antes de iniciar la perfusión, corregir la hipovolemia, para no provocar una hipotensión en el paciente y también corregir la hipopotasemia. El levosimendán siempre se administrará en perfusión continua y lo vamos a diluir en suero glucosado al 5%. El efecto del levosimendán perdura de cuatro a cinco dÃas, después de suspender el tratamiento, por lo tanto será muy importante monitorizar al paciente mÃnimo tres dÃas después de suspender la perfusión. Ahora vamos a ver los fármacos que están indicados en el paciente crÃtico con Covid-19. El primer fármaco será la dexametasona. La dexametasona es un corticoide de larga duración con una elevada potencia antiinflamatoria e inmunosupresora. La dexametasona tiene baja actividad mineralocorticoide. En caso de tener que administrar dexametasona, la administraremos en bolos. Otro fármaco que se utiliza hoy en dÃa en los pacientes seleccionados con Covid-19 es el Remdesivir. El Remdesivir es un antiviral diseñado inicialmente para el tratamiento del Ebola, pero que se administra hoy en dÃa para el tratamiento del Covid-19, en pacientes con neumonÃa, que requieren oxigenoterapia, you que los estudios han demostrado el posible beneficio en cuanto a la disminución de los dÃas de infección. En caso de tener que administrar Remdesivir, administraremos una dosis de carga, el primer dÃa, de 200 miligramos y una dosis de mantenimiento desde el segundo dÃa hasta al quinto o décimo de 100 miligramos cada 24 horas. El Remdesivir lo tenemos que diluir en 250 mililitros de suero fisiológico y se administrará entre media hora y dos horas. Es muy importante no mezclarlo con otros fármacos ni administrarlo en Y y en caso de hipotensión alargaremos la administración a los 60 minutos y deberemos monitorizar la tensión arterial hasta dos horas después de su infusión. En caso de que el paciente crÃtico con Covid se sobreinfecte, tiene una sobreinfección bacteriana, deberemos iniciar tratamiento antibiótico. Ahora vamos a ver cómo administraremos los antibióticos más comunes en el paciente crÃtico con Covid-19. Empezaremos con la Piperacilina/Tazobactam. El nombre comercial es el Tazocel. El Tazocel es un antibiótico penicilÃnico de amplio espectro, inhibidor de las beta-lactamasas. En caso de administrar el Tazocel, lo diluiremos en 50 o 100 mililitros de suero glucosado o suero fisiológico. La administración más frecuente es la administración intermitente. Se debe administrar entre 30 y 60 minutos. Otra opción es la administración en perfusión continua, para intentar mejorar la farmacocinética y la farmacodinamia del fármaco. Otro antibiótico que veremos es el Meropenem. El Meropenem es un antibiótico carbapenémico, activo tanto para bacterias Gram+ como Gram-. En caso de administrar Meropenem, lo diluiremos en 50 o hasta 200 mililitros de suero fisiológico o glucosado al 5%. Se puede administrar vÃa directa, pero la más habitual es la administración intermitente. En caso de administrarlo de forma intermitente, lo administraremos entre 15 y 30 minutos. Igual que el Tazocel, tenemos la opción de administrarlo en perfusión continua, para mejorar la farmacocinética y farmacodinamia del fármaco. Otro antibiótico habitual es la Teicoplanina. La Teicoplanina es un antibiótico glucopéptido. La Teicoplanina se puede administrar vÃa intramuscular, pero la vÃa más habitual en el paciente crÃtico es la vÃa endovenosa. En caso de administrarlo vÃa endovenosa, lo diluiremos en 25-50 mililitros de suero fisiológico o suero glucosado al 5%. Se puede administrar vÃa endovenosa directa o la más habitual es la vÃa intermitente. En caso de administrarlo de forma intermitente, administraremos la Teicoplanina en 30 minutos. Y por último, hablaremos de Linezolid. El Linezolid es un antibiótico que pertenece al grupo de las oxazolidinonas. El Linezolid, su presentación es en forma de solución de 300 mililitros, por lo tanto no tendremos que disolverlo para administrarlo. En caso de administrarlo, lo vamos a administrar entre 30 y 120 minutos. Con el Linezolid, finalizamos la clase. Muchas gracias por la atención. Cualquier duda que tengáis, aquà tenéis mi correo elecrónico. Espero que hayáis disfrutado de la clase y que os haya sido muy provechosa a nivel profesional. [MÚSICA] [MÚSICA]
