Hola, soy Miquel Sam. Soy enfermero, coordinador asistencial de la UCI del Institut de Enfermedades Digestivas y Metabólicas del Hospital ClÃnico, y les voy a hablar de aspectos prácticos de las terapias continuas de reemplazo renal en el COVID-19, y esta clase complementa la que realizó previamente el doctor Joan Sabaté y luego la enfermera Almudena Mateos y en esta, vamos a intentar repasar algunos conceptos y adaptarlos al COVID. El Ãndice que les preparado, primero vamos a hablar un poco de acceso venoso y qué consideraciones especiales en el COVID-19, cuáles son las terapias más frecuentes en la COVID, el montaje y el setup del circuito, situaciones durante la terapia, presiones y alarmas, complicaciones que son las tradicionales, o sea las mismas que en el COVID, organización del tratamiento y, luego, vamos a hablar de algunos de los retos que han supuesto las terapias continuas en el COVID-19. Del acceso venoso me gustarÃa remarcar, ya lo vieron, con cuál se habÃa tratado ya con el doctor Sabater, habÃa salido ya algún tema sobre el acceso venoso y aquà solo remarcar la lÃnea roja esta es la lÃnea de entrada o arterial. La lÃnea azul es la venosa, la de retorno y, encima, pueden ver un número que es el volumen que cabe dentro de esta luz del catéter. Y esto va a ser importante en el momento de sellar con un anticoagulante y luego lo veremos. También es interesante esta pieza que por insignificante, parece que no tengan relevancia, pero es la letra de sutura, pero luego nos va a permitir rotar el catéter y esto también, en alguna de las dos complicaciones, nos será interesante. Pero, ¿qué consideraciones hay que tener en cuenta en el COVID? La primera serÃa colocar preferentemente en yugular interna. Es la mejor opción en caso de pronación del paciente. Y digo la mejor opción, primero por el acceso, porque es mucho más fácil el acceso a través de la yugular. Y después, porque en caso de pronación, el paciente, el catéter femoral, si sangrara o hubiera una desconexión, no las visualizarÃamos en una forma tan clara. También es relevante en estos pacientes con COVID debido a su evolución rápida, que pasan de pacientes que llegan respiratoriamente complejos en la UCI, se deterioran y posteriormente requieren pronación o no pronación e inicio de terapia, insertar precozmente el catéter, no esperar a que el paciente esté en prono, que luego tenemos que despronar, colocar, y podemos rechazar la terapia. Por lo tanto, a la que el paciente empieza a complicarse y hay que poner la vÃa, aprovechar una de las entradas para colocar el catéter de diálisis. También es muy interesante, debido a la hipercoaguabilidad de estos pacientes, que en el momento de manejo las conexiones -desconexiones, lavar vigorosamente las luces del catéter. Esto siempre deberÃa hacerse en cualquier terapia, pero en este tipo de pacientes, debido a esta hipercoaguabilidad, es relevante hacerlo y sellar muy bien, como decÃamos, con este volumen de lÃquido que aquà tenÃamos, sellar muy bien con el anticoagulante que ustedes tengan prescrito en su centro, sea heparina, sea un citrato, o sea un derivado del citrato, o sea con un Taurolock o cualquier tipo de anticoagulante, sellar muy bien con este volumen. Las complicaciones son las complicaciones tÃpicas, el kinking, la mal posición kinking o doblez, la mal posición, la oclusión por contacto pared es la más frecuente, es la que van a ver más veces, la que el catéter se adhiere a la pared de la vena. Y esto se puede producir porque el paciente se ha movilizado. En caso de pronación, es muy probable el que el paciente haga un cambio respiratorio, también puede ser por un valsalva, o sea, una alarma que nos va a saltar muchas veces. Y las opciones que tenemos es movilizar al paciente, la posición, estirar el brazo, a veces solo con esto es suficiente, o rotar el catéter, que es lo que les enseñaba antes de que podemos hacerlo a través de aquella arandela, poder rotar el catéter y asà evitar que la pared se quede adherida o con la luz del catéter se quede adherida a la pared. También es importante limpiar a veces, [inaudible] las luces, y otra complicación que a veces se da, la infección, y por eso, es muy importante el manejo aséptico y si se produce la infección, recambiar. Las terapias, no voy a entrar en cada una de ellas, son las clásicas. Y sà que es interesante que las dos más utilizadas en este tipo de pacientes son la difusión o la hemodiafiltración. Las terapias utilizadas con difusión, o sea la hemodiálisis y la que ha utilizado difusión más convección como principio, que es la hemodiafiltración. La hemodiafiltración también es la terapia que más utilizamos en las UCIs habitualmente y, por tanto, también más en estos pacientes en COVID. También debido a esta hipercoagulidad que comentábamos antes, nos interesa tener una terapia que disminuya el estrés del filtro y eso la difusión lo permite y, a la vez, alargue la vida del filtro, manteniendo una capacidad depurativa muy aceptable con este objetivo de preservar el filtro. Y por tanto estas dos terapias son las que más vas a utilizar y por ello vamos a revisarlas rápidamente, cuál es su esquema. Podemos ver que la terapia de hemodiálisis tenemos solo la bolsa de diálisis, el lÃquido de diálisis, aquà representado en verde y la recogida en el efluente del ultrafiltrado recogida en el amarillo. Este serÃa el esquema, el filtro y las lÃneas y el catéter que tendrÃa un paciente. ¿Cómo lo programarÃamos? La velocidad de la sangre, la que sea, en este caso, prescribimos 200 y la atención en mililitros minuto es un volumen muy alto, por eso el catéter tiene que dar buen flujo. El dializante, que es lo que nos interesa, tenemos 1.000 y, en este caso, se ha prescrito 100 mililitros de extracción de agua. El mismo esquema para la hemodiafiltración, pero le vamos a añadir el lÃquido de diálisis, la de efluente y, ahora, le añadimos un lÃquido de reposición. Recuerden que por convección arrastramos moléculas de tamaño molecular medio, pero también nos llevamos agua. Y como nos llevamos agua plasmática, tenemos que reponer esta agua plasmática. Esta reposición parecÃa lógico hacerla después del filtro, o sea, aquà la podrÃamos reponer después del filtro, en la parte superior, o hacer la reposición pre filtro. Ahora, veremos las ventajas e inconvenientes de cada una de ellas. La reposición post filtro, como os decÃa, parecerÃa la lógica, es la que por defecto nos da la máquina porque mejora la eficacia depurativa. No estamos filtrando el agua que estoy reponiendo porque la ponemos posterior al filtro, pero puede tener algo mayor riesgo de coagulación, para decirlo de alguna forma. En cambio la reposición pre, disminuye la eficacia depurativa porque estamos filtrando el lÃquido de reposición que lo estamos colocando, pero, en cambio, podemos alargar algo o podemos minimizar, en alguna forma, el riesgo de coagulación. Disminuimos, luego lo verán, la fracción de filtración. Vamos a ver el setup del circuito en la conexión del circuito, vamos a ver algunas pistas que pueden ser interesantes. Antes de conectar el chequeo del acceso vascular, si no tenemos buen flujo de entrada, no debemos empezar la terapia. Tenemos que garantizar que va a hacer un buen flujo, especialmente en pacientes COVID, porque si no vamos a tener que entrar muchÃsimas veces para responder alarmas, asumiendo el riesgo de contagio. Tenemos que volver a ponernos el epi y entrar y eso, tenemos que intentar a minimizarlo. En la conexión es importante que haya dos personas, una para la conexión del catéter y otra para el manejo de la máquina y eso, en COVID, también es importante que estas dos personas estén, que las que sean, que tengan experiencia sobre el manejo. El cebado, que lo vamos a hacer fuera de la habitación, debe ser óptimo, debemos minimizar todas las micro burbujas que se produzcan, porque cualquier contacto de sangre con aire puede producir un efecto pro coagulativo. Las conexiones del acceso vascular deben estar visibles para evitar desconexiones, esto siempre, pero en un paciente con COVID, también, vamos a entrar pocas veces. Cualquier fuga de sangre, tenemos que poderla localizar rápidamente, la podemos ver que sea fácil, a través visual o a través de una cámara, como sea, pero tenemos que poder verla rápidamente. Tenerla monitorizada, esto es conexiones. Antes de iniciar la terapia, prevenir la agitación del paciente para evitar que el paciente se pueda arrancar la vÃa, se puede arrancar las lÃneas, haya una desconexión accidental. Por tanto, si el paciente está agitado, debemos hablar con el equipo de cómo podemos mejorar este estado agitado del paciente. En el inicio, y es un punto crÃtico, en el inicio de la terapia el paciente va a estar inestable hemodinámicamente, por definición, por eso ponemos una terapia continua. Por tanto, es un paciente que probablemente llevará fármacos, drogas vasoactivas. Deberemos ajustar muy bien, iniciar muy lentamente la terapia. Si nos han prescrito 200 mililitros minuto, podemos empezar a 70 y progresar en función de cómo el paciente se adapte a este bajo gasto que supone la extracción de la sangre. Podemos empezar el 70, 80, 90 e ir subiendo lentamente en 10, 15, 20, 25 minutos y adaptarnos a su hemodinámica. Y eso es muy importante. Y por último, en la hemofiltración también, hasta que no hayamos conseguido esta velocidad de crucero, nuestros 200 mililitros, por ejemplo, no vamos a iniciar la convección porque estarÃamos extrayendo sangre y favorecerÃa la coagulación. No vamos a empezar la terapia hasta que hayamos conseguido la velocidad de sangre que nos habÃamos marcado, que no se nos habÃa prescrito. Durante la sesión, evidentemente, hay que monitorizar las expresiones de la máquina, ahora las veremos. Las lÃneas deben sujetarse para evitar dobleces, como decÃamos anteriormente, a mover la cama y tal. Al movilizar el paciente, se puede disminuir la velocidad de la bomba de sangre y de convección. Esto es muy interesante en el paciente COVID. Cuando tengamos que pronar al paciente, podemos, y hay algún autor que sugiere, que disminuyamos la velocidad de la sangre y también la de convección para asà evitar que el catéter se adhiera a la pared y, mientras hagamos las maniobras, bajar la velocidad una vez terminemos las maniobras de movilización, volver a incrementar la velocidad. Esto en la higiene del paciente o si hay que colocar al paciente en pronación, se podrÃa hacer para evitar que el catéter se adhiera y pare. Estos stops producen más coagulación que no disminuir la velocidad. Utilizar siempre una técnica aséptica para cualquier manipulación del circuito y si hay que extraer alguna muestra a través de un circuito, y ajustar muy bien el nivel del cazaburbujas para evitar la conexión con el aire, como decÃamos. Hay algunas situaciones que me gustarÃa revisar porque son muy frecuentes. Una es el momento de la conexión, la extracción, comprobar este catéter. Esto se puede hacer de una forma muy simple, es ver que una jeringa de 20 centÃmetros se llena fácilmente. De hecho, si pudiéramos llenar una jeringa de 20 centÃmetros en 6 segundos, serÃamos capaz de llenar una jeringa de 200 mililitros en 60 segundos, conseguirÃamos una velocidad de 200 minuto, 200 mililitros minuto. Por lo tanto, eso es lo que pretende este ejemplo. Esto serÃa la lÃnea arterial, la venosa deberÃa ser al revés. SerÃamos capaces de introducir 200 mililitros de suero fisiológico de forma vigorosa y que entrara sin stops, para ver que este catéter está funcionando perfectamente. Este paciente con COVID es probable que tenga que ir al escáner y, por tanto, es necesario parar la terapia y tengamos que hacer recirculación. Esto pasa también en pacientes crÃticos que tienen que ir a pruebas, a quirófanos o lo que sea y todavÃa no tengamos que parar la terapia temporalmente. Un espacio corto o un espacio más largo. En un espacio más corto podrÃamos estar pasando suero y el software nos va a acompañar de cómo debemos hacerlo. EmpujarÃamos, luego lo veremos. Empujaremos en la sangre con el suero y contarÃamos la bolsa de suero que irÃa circulando hasta que un nivel con el paciente otra vez lo volverÃamos a conectar y no tendrÃamos que desechar el circuito. Si el tiempo durara más, podrÃamos hacerlo, incluso, con sangre. Otra cosa que es muy frecuente o situación es la inversión de lÃnea. Si el catéter, con el paso de los dÃas deja de funcionar porque acumula fibrina, porque ha habido un kinking, porque está mal situado y toca pared, a veces, una estrategia que utilizan las enfermeras es girar las lÃneas, o sea, conectar el azul con el rojo y el rojo con el azul. Esto produce un efecto que hay que conocer, que es la recirculación. La recirculación, algunos autores dicen que pueden llegar a perder incluso un 20 por ciento de terapia, o sea, una terapia continua de 24 horas y perdemos un 20 por ciento, estamos hablando de perder unas cuatro o cinco horas de este tratamiento. Por tanto, parece lógico que si esto pasa en este catéter, deberemos cambiar este catéter porque estamos perdiendo mucho tiempo de terapia. Vamos a hablar un poco de las presiones. Lo habló también Almudena, Almudena Mateos. Pero vamos a repasarla rápidamente y con algunos ejemplos, la entrada y el retorno nos hablan de la acceso vascular, el filtro, el efluente, la caÃda de presión y al presión transmembrana, nos hablan de la coagulación. En cuanto a la presión de entrada, es una presión negativa. Se mueve con valores de entre menos 10 a menos 150, y dependerá de la luz de la luz arterial del catéter, que el catéter fluya bien, que no haya fibrina, segmento de la lÃnea arterial, también de la velocidad de la bomba de sangre. A más velocidad, evidentemente, aumentará. La presión de retorno, también del acceso vascular, nos da información de cómo retornamos la sangre. También se mueve con valores similares, pero en este caso en positivo. Estamos después de la bomba y, por tanto, la presión es positiva y evidentemente nos habla de lo que nos interesa, de cómo está esta luz venosa del catéter: tiene fibrina y una doblez, está haciendo pared. Igual que la presión de entrada, nos hablan de cómo está esta luz y dependen también del segmento de lÃnea venosa, que no hay algún kinking, o alguna doblez, o del flujo de sangre. A más flujo, más presión. Las presiones del filtro, que ahora ya estamos en la presiones que nos van a hablar de la coagulación del circuito. ¿Qué presión nos hablan de circulación de circuitos? La presión del filtro. Está justo antes, como pueden ver aquà en el globo, está justo antes del filtro, y se mueven estas presiones de 100, más 250 más o menos y dependerá del flujo de sangre, pero sobre todo, dependerá del estado del filtro. Si este filtro no está bien, se está coagulando, se están tapando capilares interiores, aumentará esta presión. Por tanto, nos va a dar la información directa. Pero, a veces, también nos da información sobre el retorno venoso, porque la lÃnea de retorno venoso, si tenemos un problema en el retorno, esta también se verá incrementada. A veces nos puede dar una falsa sensación de que el filtro se está tapando y el problema lo tenemos en el catéter, en el retorno. Y ahà medirÃamos una cosa que se llama caÃda de presión. La presión del efluente, la efluente, recuerden, nos vamos a recoger los lÃquidos de diálisis y el agua que vamos a arrastrar, todo el ultrafiltrado, se puede mover en presiones positivas o negativas, ahora veremos en qué situación y, depende del ultrafiltrado, del flujo del ultrafiltrado que hemos establecido, de cuál es el objetivo que se ha marcado en este paciente, depende también de la capacidad de la bomba de sangre, pero nos da información, que es lo que nos interesa, del estado del filtro. Este filtro, al principio, con el objetivo terapéutico que se haya marcado, puede ser que el filtro sea capaz de dar este flujo y la presión sea en positivo. Conforme pasan las horas sin tocar ningún otro valor, vamos perdiendo capilares porque se van coagulando y, entonces, se tienen que activar la bomba que está justo en la punta del globo que aquà ven en la imagen. Se activa esta bomba y al activar una bomba empieza a succionar, por eso pasarÃa presión negativa y verÃamos que para conseguir el objetivo tiene que activarse esta bomba y nos está diciendo, indirectamente, que este filtro se está coagulando. Otra forma de mirar cómo está la coagulación del filtro es la presión de las membranas, la presión de las membranas final es la presión que hay dentro de los capilares y, por tanto, es la presión capilar menos la presión del efluente, esta es la fórmula. Tranquilos, que sale el parámetro, la mayorÃa de las máquinas sale el valor e incluso van a ver una gráfica y Almudena les enseñaba la importancia, la tendencia en estas gráficas de la presión tras membrana. La presión tras membrana, cuando sea superior a 250, el filtro va a estar coagulado. Tenemos que movernos por presiones por debajo de 200 de presión tras membrana. Cuando superemos las 200, nos va a aparecer las alarmas, que de en algún momento veremos que nos van a indicar que tenemos un problema. Presiones. Vamos a ver unos ejemplos de presión normal. Por ejemplo, aquà el catéter está menos 90, la presión de entrada y la de retorno a más 100. Estamos dentro de dos parámetros que habÃamos marcados y, si vemos la presión del filtro está 150. Tampoco nos llama la atención. Si hacemos la resta de la presión pre filtro que es 150 más el retorno 100, vemos que tenemos una caÃda de presión de 50, que también está en toda normalidad y si miramos el efluente, en el amarillo, vemos que está a 60, está en presión positiva, por tanto, tampoco nos indica que haya un problema de coagulabilidad. En cambio, en este otro ejemplo, el catéter sigue con las mismas presiones menos, 90, 100, o sea, el catéter funciona perfectamente a la velocidad en la que estamos, la presión pre filtro es aumentada y no tiene que ver con el retorno, porque si miramos la caÃda de presión, ha aumentado. Si hacemos la resta de 250 menos 100 ahora tenemos una presión de 150 en lugar de 50. Y también, si miramos la presión del efluente, vemos que estamos al menos 70, se ha negativizado. Para conseguir el mismo objetivo, ha tenido que dispararse esta bomba, o sea el capilar se está tapando. ¿Cómo nos lo va a indicar las máquinas, esto? Vemos que nos va a salir esta alarma que nos dice que el filtro se está coagulando. Nos va a sugerir alguna idea, pero que en estos momentos, en un caso de COVID, lo que tenemos que plantearnos si vemos esta alarma, es que vamos a tener que retornar la sangre para evitar una entrada más. Antes de entrar veo que ha saltado, asaltado el alma en la pantalla, voy a prepararme para devolverle ya la sangre. No voy a esperar a solventar este problema porque no voy a poder y luego volver a entrar. Puedo evitar la segunda entrada haciendo ya, preparándome para retornar la sangre, porque la siguiente alarma que veremos al cabo de unos minutos y aunque saltemos la anterior, es la de filtro coagulado. Y entonces sà que ya no vamos a poder devolver la sangre. Y por tanto, es importante avanzarnos a la devolución de este volumen de sangre en estos pacientes hemodinámicamente inestables. Vamos a repasarlo, en este artÃculo que les traigo de Baldwin. ¿Cuáles son? ¿Qué podemos hacer? Verán que pocas cosas podemos hacer durante la terapia. Algunas son previas. Por ejemplo, catéter apropiado y buen funcionamiento, como ya hemos dicho; cebado adecuado del circuito; un flujo de sangre apropiado; durante la terapia, como mucho, podrÃamos modificar algo la fracción de filtración, pero esto durante la terapia poco vamos a poder cambiar, quizás solo, si no lo estábamos haciendo, una reposición pre filtro, si estábamos haciendo reposición post, como hemos visto antes, pasar la pre y esto sà que nos puede alargar algo la vida del filtro, pero si no, tendremos que realizar un cambio precoz del circuito. Otro problema, y en COVID esto es importante, es responder alarmas con celeridad. En COVID esto puede tener un problema porque tenemos que ponernos epis, entrar más en la habitación y luego veremos cómo podemos subsanar, algunos hospitales han buscado una estrategia para subsanar esta respuesta rápida a las alarmas. Adelantarse a la coagulación, lo hemos visto. Si vemos que salta la alarma, devolvamos ya la sangre, se nos va coagular. No podemos, hacer nada más, no esperemos que se nos coagule. Y el equipo habrá que pensar qué nueva estrategia anticoagulativa hay que hacer a en este paciente, para alargar este filtro, que a lo mejor ha quedado muy corto. A lo mejor no, a lo mejor ha durado lo que tenÃa, pero si no ha sido asÃ, habrá que pensar una nueva estrategia anticoagulativa. ¿Cómo vamos a financiar el tratamiento? Esto puede ser una financiación ya terminal, porque el paciente ha mejorado hemodinámicamente o ha funcionado a nivel renal, ya no lo vamos a volver a colocar la terapia continua o, como les decÃa anteriormente, puede ser temporal porque, por ejemplo, que un paciente COVID tiene que ir hacerse un TAC. Por tanto, tendremos que hacer una desconexión temporal, esta recirculación que decÃamos antes. Pero, el procedimiento de desconexión temporal o final casi, casi es exactamente el mismo. ¿Qué vamos a hacer? Devolver la sangre al paciente, este volumen de sangre que en función del tamaño del filtro puede ser de 100 o 150 mililitros en adultos. Primero, pararemos la bomba de sangre, clamparemos la lÃnea arterial para evitar el riesgo de embolia, desconectaremos la lÃnea arterial y conectaremos un suero que empuje toda la sangre. Seguiremos las instrucciones del software para limpiar, devolveremos toda la sangre, desconectaremos y al final, muy importante, todo esto hay que hacerlo de forma estéril, como ya hemos adelantado, también anteriormente y el acceso vascular debe estar limpio y limpiarse con salino de forma vigorosa y sellar con el anticoagulante que ustedes tengan en su hospital. Las complicaciones son las clásicas. Complicaciones relacionadas con el catéter, pueden ser hemorragia, infección, trombosis, estenosis fÃstula. Y en la colocación, neumotórax, embolismo, lesión visceral. En las relacionadas con el circuito, algunos casos podrÃa haber una reacción alérgica, es muy rara, la trombosis del circuito, la hemolisis sà que se producen muchas veces. También hay que evitar el embolismo aéreo. Las alteraciones hidroelectrolÃticas, hay que monitorizar muy bien analÃticamente el paciente, los iones. Todos estos "hipos" de cualquier ion las tenemos que monitorizar para evitarlas y complementar con el ion necesario. Y luego, las otras más importantes son la hipotensión en la hipotermia. La hipotensión ya les he dicho que es muy frecuente en el momento de la conexión y, por tanto, a lo mejor habrá que aumentar el fármaco vasoactivo o ajustar muy bien la velocidad al inicio y empezar muy lentamente o, durante la terapia, quizá hemos sido muy atrevidos en la extracción de lÃquidos y esto también puede producir una hipotensión por esta baja de volumen y habrá, también, que ajustar las drogas, los lÃquidos, habrá que ajustar esta hipotensión. La hipotermia es muy frecuente, seguro que se va a producir porque estamos extrayendo sangre al exterior a velocidades muy altas y, además, en contacto con lÃquidos frÃos, como lÃquido de diálisis o el lÃquido de convección que le vamos a reponer, y aunque esté a temperatura ambiente de 20 grados, esto va a producir una hipotermia importante. En todo caso, al paciente hay que preverlo. Vamos a ver qué retos tenemos que tener o qué retos nos ha supuesto el COVID en este tipo de terapias. Lo que está descrito en la literatura está descrita aquà en este artÃculo de Neyra, ha habido problemas de suministro de material, especialmente en la primera ola, las limitaciones de personal que ahora veremos cómo podemos hacer, la formación de enfermeras que también comentaremos algo más, la disponibilidad de máquinas. Hay que conocer qué disponemos en el hospital, qué opciones, teniendo en cuenta que se han creado nuevos espacios de UCI en lugares que no eran habituales, que no estaban preparados, que no tenÃan la logÃstica para asumir este tipo de pacientes, y eso hay que prevenirlo y planificarlo previamente. Y también por las caracterÃsticas de los pacientes, la pronación o el hecho de que muchos de los pacientes COVID sean obesos, pues dificulta la colocación de accesos vasculares, la movilización, etcétera, etcétera. En cuanto a suministros de material, hay que planificar muy bien la adquisición de material. Disponer de un stock de emergencia, porque pueden aparecer muchos pacientes de golpe y hay que tener un stock que sea fácil de acceder. Hay que optimizar las terapias. Podemos optimizar las terapias modificando la coagulación, pero también modificando los lÃquidos, la velocidad de los lÃquidos. Igual tenemos que bajar a ciertos lÃquidos para que la enfermera no tenga que entrar tantas veces y/o no consumamos tanto lÃquido. Si consumimos demasiado lÃquido, y esto quizás fue más evidente en la primera oleada, que las casas comerciales dejaron de suministrar, en algún hospital, incluso, tuvieron que preparar los lÃquidos, y esto lo emprendimos en el COVID, preparar los lÃquidos en la propia farmacia del hospital, porque no disponÃan, no se les suministraba más lÃquidos y esto fue un gran impacto. Yo creo que en la segunda ola y esperemos que a partir de ahora, esto ya esté más resuelto. En cuanto a las limitaciones de personal, sigue existiendo este problema incluso ahora, en la segunda ola hay que identificar muy bien los expertos que saben manejar este tipo de terapias. Incluso, a lo mejor hay que crear cortes si hay infecciones internas para que no..., tengamos siempre un equipo preparado para asumir las terapias en todo el hospital. Podemos tener muchos pacientes haciendo esta terapia. Tenemos que formar enfermeras que no estén familiarizadas de forma rápida. Tener tutoriales y tener personas expertas para que los puedan acompañar, y sobre todo, disminuir la exposición de las enfermeras, para ello, evidentemente usando los epis adecuados. En la segunda ola, esto está más resuelto, pero en la primera, hubo algún problema. Disminuir las manipulaciones optimizando la coagulación, muy importante y disminuyendo los lÃquidos. Quizá, la terapia tiene que ser menos agresiva, pero alargar el cambio de bolsas. Y si no podemos cambiarlo, hay algunos hospitales han propuesto la utilización de extensiones o alargaderas de lÃneas que ahora les presento, por ejemplo, este hospital, son imágenes de un hospital americano, y que la máquina se colocaba en el exterior de la habitación y se podÃan colocar alargaderas que llegaban hasta el paciente. Esto facilita que todos los cambios de bolsa se puedan hacer exterior y la respuesta a algunas de las alarmas se pueden hacer desde el exterior. Esto tiene las ventajas, pero en cuanto a riesgos, evidentemente incrementamos el riesgo de coagulación, al alargar las lÃneas, podemos tener alteraciones hemodinámicas, especialmente al principio, porque tenemos mucho más lÃnea alargada y por tanto, la adaptación hemodinámica va a ser más lenta. También, tenemos el acceso a algunas de las causas de alarma, no las vamos a poder resolver desde el exterior. Si el problema es el catéter, tendremos que entrar. Hay hipotermia, porque hay más lÃneas, incluso yo aquà les dirÃa riesgo de, en esta imagen, incluso, de infección o de desconexión accidental. Están en el suelo, no me parece una buena imagen. Quizás se podrÃan proteger de otra forma, pero también tenemos el riesgo de que se arranque al pasar por encima. Vamos con los epis a mover la cama, etcétera, etcétera, por lo tanto, puede haber una desconexión accidental. Hay que tenerlo previsto, si se decide hacer esta extensión. Y por último, y termino, es etiquetar. Si tenemos máquinas COVID y no COVID en la UCI, quizá es importante etiquetar las máquinas que vamos utilizar por el COVID y tener solo para pacientes COVID, si es posible. Y antes y después del tratamiento, limpiar la máquina, especialmente después del tratamiento, limpiarla dentro de la propia habitación del COVID, limpiarla ya con las toallitas especiales según el penetré que tengan ustedes en su centro y limpiarla. Si no es necesario sacarla ya, la dejamos dentro y si es necesario sacarla, porque se termina la terapia y tenemos que conectar a otro paciente, volver a limpiar la máquina en el exterior. Y con esto, que he hecho este pequeño repaso, muchas gracias por su atención.
