[MÚSICA] [MÚSICA] [MÚSICA] Hola a todos, soy Eduard Argudo, soy especialista en medicina intensiva de la UCI del hospital general de la Vall d'Hebron y os vengo a explicar un caso clÃnico sobre neumonÃa grave por coronavirus. La idea un poco aquà queremos es presentar el caso clÃnico, iremos viendo la evolución y sobre todo trataremos ese manejo inicial de soporte de oxigenación y de soporte ventilatorio, que podemos pensar en realizar en estos pacientes, para que tengáis de manera no, muy sencilla y resumida aquellos puntos claves que os puedan ayudar, sobre todo aquellos que no tratáis generalmente con pacientes crÃticos. El caso clÃnico es un caso clÃnico tÃpico, vale. Es un hombre de 56 años, con antecedentes de hipertensión, que presenta una discreta obesidad, con un peso de 90 kilos y una talla de 175 centÃmetros, 1 metro 75. Que inicia clÃnica de fiebre, malestar general desde hace 10 dÃas y se le realiza una PCR para SARS-CoV-2 que es positiva, Detrás ello el paciente está en casa y empieza con sensación de disnea. por lo que acude a urgencias y se hospitaliza a las 48 horas por presentar insuficiencia respiratoria, con infiltrados en la radiografÃa y requiriendo aporte de oxÃgeno convencional con gafas nasales. Por los dÃas de clÃnica que llevaba, se inició tratamiento con Dexametasona y hoy que lleva 2 dÃas en la planta, avisan porque se encuentra peor y tiene sensación de ahogo. En las ultimas 12 horas, lo que podemos ver es que se le ha puesto una mascarilla tipo Venturi y que se le ha subido la FiO2 hasta 0,5, con lo queparece que esta situación de insuficiencia respiratoria ha ido progresando. Si nos planteamos no esa valoración inicial de un paciente que se está deteriorando, hay diferentes metodologÃas, pero podemos ir a la clásica y la más conocida por todos probablemente, que es el A,B,C,D que nos permite hacer al menos una sistemática, que no nos olvidemos de ninguna parte, tanto de la valoración como de esas primeras intervenciones. En este caso en la A, la vÃa aérea es permeable, con lo cual no tenemos que hacer nada con el manejo de la vÃa aérea de ese paciente. A nivel de B, lo que podemos observar que es un paciente que está taquipneico, que respira 30 respiraciones por minuto, le ponemos un pulsioxÃmetro y vemos que la saturación ha bajado hasta el 88% con esa mascarilla Venturi con FiO2 de 0,5. Además el paciente explica y refiere que tiene disnea y vemos que que hay tiraje intercostal, le cuesta respirar y al auscultarlo hay crepitantes en las dos bases de ambos pulmones. Además pasamos a la C, en la C vemos, observamos un paciente que está bien perfundido, pero está taquicárdico 105 latidos por minutos y le tomamos la tensión, que es normal 135-55 y en la parte neurológica es un paciente conciente, orientado, sin focalidades ni ninguna alteración. Asà que vamos a hacer algo para mejorar esta situación. Pensar que si vemos un paciente, asà por ejemplo que está en la planta, lo que debemos hacer lo primero si tenemos de un no, de un profesional más experto que nosotros en el manejo de un paciente grave, es pedir ayuda, you que este paciente presenta varias cosas sobre todo en la B no, que está taquipneico, con tiraje, refiere disnea y saturaciones bajas que nos hace pensar que es un paciente que está grave y que se puede deteriorar. En la A, aquà no tendrÃamos que hacer nada, porque la vÃa aérea permeable. En la B, lo que tenemos que hacer es aumentar no el aporte de oxÃgeno y de entradas estamos en la planta de hospitalización, puedes cambiar esa mascarilla tipo Venturi por una mascarilla de alta concentración y con la FiO2 máxima. que dispensa cien veces el estar no esas mascarillas son reservorio, puedes alrededor de 0,8 o un poquito más. Solicitamos una radiografÃa de tórax para ver porque no, que se ve en su pulmón. Lo monitorizamos y tenemos el electrocardiograma, tensión arterial, controlamos la diuresis y controlamos el dolor, la disnea y la angustia. Cuando un paciente se deteriora y vemos que empeora, siempre hemos de pensar en otras cosas, además decir, ¿por qué se está deteriorando y quién nos puede ayudar a identificar esas causas de este deterioro clÃnico? Si que en muchos de ellos no, sobre todo si no tiene una reciente record de analÃtica, para valorar pues parámetros de inflamación, de infección, una gasometrÃa para ver como está el estado del equilibrio ácido-base, sobre todo la ventilación y también no el grado de oxigenación, aunque no es indispensable hacer una gasometrÃa arterial y además pensemos en ¿por qué se está empeorando? Simplemente empeora porque la neumonÃa por coronavirus está empeorando o puede haber algo añadido como por ejemplo una sobre infección o un trombonbolismo pulmonar. Esta es la radiografÃa del señor, que lo que podemos ver pues que hay infiltrados no, alveolares bilaterales de predominio en las bases y tenemos esa situación clÃnica que you os he comentado. El paciente una vez le colocamos la mascarilla de alta concentración, mejora algo las saturaciones, suben alrededor 92, 93%, baja un poco la frecuencia respiratoria, pero sigue taquipneico y sigue con trabajo respiratorio. Con lo cual hemos dicho que es un paciente que hemos dicho que está grave, no lo podemos dejar ahà donde está, si se dispone lo ideal serÃa ingresarlo en una UCI o al menos en una área de semicrÃticos monitorizada para poder evaluar continuamente e identificar el deterioro de una manera más precisa no, más rápida antes que se produzca. En este punto tenemos que mejorar, tenemos que seguir apoyando a la situación respiratoria del paciente, con lo que nos podrÃamos plantear dos cosas, por una parte oxigenar, aumentar el aporte de oxÃgeno, en este caso con las cánulas nasales de alto flujo y nos podrÃamos llegar a plantear proceder a intubación. Pacientes con neumonÃa por coronavirus y que tienen insuficiencia respiratoria hipoxémica, el alto flujo es una buena herramienta, con lo que si disponemos de ello, el siguiente paso en este paciente serÃa poner cánulas nasales de alto flujo. Esto es como os he dicho utilizar fármacos con insuficiencia respiratoria hipoxémica, aunque hemos de tener cuenta que si además se asocia a insuficiencia respiratoria hipercápnica, podrÃamos valorar el soporte con ventilación mecánica no invasiva. El alto flujo lo que hacemos es subir el flujo hasta unos 50, 60 litros en un adulto estándar si el paciente lo tolera, porque a veces es molesto y no tolera flujos tan altos, pero si podemos subir hasta esos 50, 60 y una FiO2 inicial de 1 que iremos bajando hasta mantener situaciones normales ajustadas al paciente. Si es un paciente que no tiene insuficiencia respiratoria crónica, pues que esté saturando en torno a su basal, no que será en torno a 95 a 97%, vigilar cual es situación clÃnica de manera estrecha, eso es esencial, ver como una vez iniciado el alto flujo, como satura, cual es su frecuencia respiratoria, cual es su trabajo respiratorio y esto va a ser muy importante porque aunque el alto flujo nos puede a ayudar, es importante no retrasar la intubación en los pacientes que esté indicado. En este caso al iniciar el alto flujo con FiO2 de 1 y 50 litros, la saturación ha subido hasta el 100%, esto nos ha permitido ir bajando la FiO2 progresivamente hasta 0,6 y por otra parte clÃnicamente el paciente ha mejorado, está con frecuencia respiratoria de 25, saturados al 96%, la tensión está bien, la frecuencia cardÃaca ha bajado con lo que si nos pensamos que podrÃamos entubar o conectar al paciente a la ventilación mecánica invasiva, vista esta mejorÃa, no pues esto no estarÃa indicado. Si que esperarÃamos porque ha respondido no y ha ido bien con este inicio del alto flujo. Pese a ello, imaginaos que no, hemos empezado el alto flujo, el paciente ha mejorado pero empieza no, van pasando, siguen pasando las horas y a las 24 horas con cánulas de alto flujo, pues vuelve a presentar empeoramiento clÃnico, es decir vuelve a estar más taquipneico, hemos tenido que volver a subir la FiO2 a 0,9 con 60 litros de flujo, las saturaciones están en torno al 91%, la frecuencia respiratoria es alta, está taquipneico y aquà ¿qué hacemos? Pues aquà si que you no en este paciente you hemos agotado las opciones no invasivas, nos tocará pasar al siguiente paso que es proceder a la intubación orotraqueal. Para intubar el paciente, esencial siempre que haya personal experto, pedir ayuda, no nos aventuremos si no somos expertos en el manejo de la vida aérea a intubar un paciente de este tipo porque son pacientes que tienen muy poca reserva respiratoria, con lo cual van a dessaturar durante la inducción anestésica y el riesgo de complicaciones e incluso de muerte es elevado, sino dominamos, sino es la intubación no va bien y no va bien de una manera rápida, digamos a la primera o en pocos intentos. ¿Qué tenemos que tener en cuenta para intubar? Primero a parte de pedir ayuda, preparar todo el material y dentro de preparar el material establecer un plan A,B,C de intubación, es decir que pasa si no puedo intubar a la primera. Preparar los fármacos, preparar el ventilador no, todo eso antes de esa intubación y además preparar el personal, los que vamos a intervenir durante todo el procedimiento, pues definir los roles de cada uno de los intervinientes y pedir o establecer un plan de ayuda, es decir sino puedo intubar, ¿quién va a ayudarme, quién me va a apoyar en esta situación? La intubación endotraqueal en pacientes crÃticos en general, siempre los vemos con la secuencia rápida en pacientes con coronavirus siempre porque esto es esencial para intentar evitar no que haya problemas no y sobre todo eso a nivel de saturación importante no, hipoxemia severa por esa poca reserva que tienen, la pre oxigenación es esencial y la vamos a hacer con alto flujo si el paciente you lo lleva y alto flujo no, con FiO2 de 1 y lo importante es que intube el más experto, para intentar que la intubación sea en el primer intento. Si podemos evitar ventilar con bolsa mascarilla mejor, porque disminuirá la generación de aerosoles que saldrán al ambiente y asi el riesgo del equipo que está ahà actuando y si tenemos videolaringoscopio será el de elección por ese mismo motivo, porque es más probable intubar a la primera con el videolaringoscopio, además debemos utilizar el capnógrafo para comprobar el tubo y conectar el paciente al ventilador lo antes posible.¿qué vamos a tener en cuenta en el ventilador? Que son pacientes con distres, tienen una no, tienen. un pulmón que está inflamado de causa no cardiogénica, que tiene edema no pulmonar cardiogénico, secundariamente a una infección, que son pulmones que relativamente tienen una compliance baja y que tenemos que protegerlos con la ventilación mecánica. Eso lo haremos, generalmente al menos el más utilizado es la modalidad volumen control, en la cual ajustaremos un volumen corriente de 6 mililitros por kilo de peso ideal que no de peso real, siempre ajustado al peso ideal, y esto depende exclusivamente de la altura. Pensar que si ponemos volúmenes corrientes bajos, ponemos frecuencias de entrada más a entorno a 18 o 20. FiO2 de 1 para iniciar. PEEP, pondremos 5 al conectar, y como en esos pacientes suelen requerir un nivel de PEEP más moderado o elevado, depende, no todos, pero la mayorÃa subÃamos esta PEEP al menos hasta 10 asà de entrada y también tenemos en cuenta recordar una relación y es inspiración, expiración en torno a 1 o 2, que haya el doble de tiempo para la expiración que para la inspiración. Si no somos expertos, recordar en pedir ayuda de un experto que nos ayude en este manejo del ventilador y en esta programación. Esto serÃa un ejemplo de lo que comentábamos, un ventilador para iniciar la ventilación mecánica en un paciente con distrés, en este caso, con una neumonÃa por coronavirus. Hemos pautado un volumen corriente ajustado a 6 mililitros por kilo de peso ideal, frecuencia de 20, una PEEP de 10 y FiO2 de 1. Arriba en la primera curva, va una curva de presión tiempo, la segunda de flujo tiempo después la curva de volumen tiempo y [INCOMPRENSIBLE] esto serÃa programación estándar. A partir de aquà nos quedamos en eso, pues no, vamos a tener que ajustar los parámetros. Una vez el paciente está conectado, lo primero, qué tenemos que ver para y qué que vamos a ajustar. Pues por una parte el estado de la oxigenación, y por el otro el estado de la ventilación. Pensar que asà a nivel general los objetivos en la ventilación mecánica de esos pacientes van a ser que el volumen corriente sea de 6 mililitros por kilo o menos que la presión plateau, que es la presión que genera el aire que metemos en los pulmones dentro del alvéolo y la vemos realizando una maniobra de pausa inspiratoria, tiene que estar por debajo de 30 centÃmetros de agua. Que la driving pressure, que será la diferencia entre la presión plateau y la PEEP, la presión positiva es al final de la expiración, tiene que estar por debajo de 15 centÃmetros de agua y el paciente tiene que estar normooxigenado y normoventilado, estos serÃa los objetivos generales. A parte de eso tenemos que tener en cuenta que un again entubado, vamos a aprovechar para colocarle sonda nasogástrica vÃa central, vÃa arterial y sonda vesical, si es que no llevaba algunos de estos dispositivos. Y que vamos a tener que iniciar una sedación profunda, y en muchos casos valorar o dejar al paciente también relajado con un relajante neuromuscular. Después de estas primeras cosas nos hará falta una radiografÃa de tórax para comprobar los dispositivos. Este serÃa el ejemplo de nuestro paciente, you lo acabamos de entubar, hemos puesto la vÃa central, la sonda, y hacemos la radiografÃa. La radiografÃa son de estos pacientes crÃticos, pensar que hay muchos dispositivos, pero muchos de ellos son artefactos de los cables, los latidillos de la monitorización. Aquà lo que vemos es un, pues un paciente con una neumonÃa, con infiltrados bilaterales alveolares, que prácticamente la totalidad de los campos pulmonares. Y si nos centramos en los dispositivos, lo que podemos ver es por una parte el tubo endotraqueal, que finaliza aquà a la carina, la van encontrar no en la dirección desde los dos bombos principales, la encontramos aquà y pues, es una distancia entre dos y cuatro centÃmetros, y you serÃa una colocación correcta para este tubo. Vemos también la sonda nasogástrica, que llega hasta el estómago, pasa el diafragma, y ​​va, no se alcanza ver la punta, pero va hacia abajo. Y vemos la vÃa central, en este caso, una yugular derecha que se introduce hasta la aurÃcula, podrÃa a lo mejor retirarse algún centÃmetro. ¿De qué van ajustar los parámetros de la ventilación? Pensar que tenemos una parte de la oxigenación, y la ventilación. La oxigenación es el oxÃgeno, la ventilación será el dióxido de carbono. Para ajustar la oxigenación, es decir, cambiar el aporte que hacemos de oxÃgeno y ajustar el nivel de oxÃgeno que va a tener el paciente en sangre, lo vamos a controlar con dos parámetros, la FiO2 y la PEEP. La FiO2 será el parámetro más directo, pero la PEEP, la presión positiva al final de la expiración lo que nos va hacer es reclutar áreas pulmonares, es decir, abrir alvéolos que puede ser que estuvieran cerrados y al mantenerlos abiertos estos alvéolos van a participar en el intercambio de oxÃgeno y eso lo que va hacer es que el paciente oxigene mejor. La FiO2, vamos a mantener la mÃnima para que el paciente esté normooxigenado, y normooxigenado quiere decir, que esté con una PaO2 entre 60 y 80. Y la PEEP, vamos a tener que poner la PEEP óptima para que un paciente que no es la misma para todos. La PEEP óptima va a depender de muchas cosas. ¿De qué va a depender? Pues básicamente será el valor, este parámetro será el que le dé al paciente la mejor oxigenación a la vez que le dé la mejor compliance en su pulmón. Ahora la compliance, es la relación entre presión y volumen desde cuando aplicamos una presión dentro de un pulmón, eso genera un cambio de volumen, los pulmones con una compliance elevada, pues, con poca presión entra mucho aire, estos pulmones que son más rÃgidos, que son menos compliance como los pacientes con distrés, con neumonÃas por coronavirus, pues las presiones dentro del alvéolo van a ser más altas, pues eso también eso se va a modificar con el nivel de PEEP. Y además debemos de pensar en el efecto hemodinámico, la PEEP mayor PEEP disminuye el retorno venoso y eso puede generar hipotensión o shock en el paciente, por lo que ajustaremos la PEEP para oxigenar con una compliance que sea, pues la mejor para el paciente y que además tenga menos efecto hemodinámico. Lo que nos va a limitar en cuanto a subir o bajar la PEEP principalmente se debe a la presión plateau, es el objetivo de 30 que tenÃamos, porque a más a subir la PEEP, más va a subir la presión plateau hacia arriba. Por otra parte, si pensamos en la ventilación, el dióxido de carbono, esto lo vamos a controlar ajustando el volumen minuto, y el volumen minuto viene determinado por la frecuencia respiratoria y el volumen corriente. Los lÃmites del volumen corriente van hacer 6 mililitros por kilo de peso ideal, presiones plateau que se establecieron con la pausa inspiratoria por debajo de 30, y una driving pressure, la diferencia entre la presión plateau y la PEEP por debajo de 15 centÃmetros de agua, porque a más volumen, más va aumentar esta driving pressure y más hacia arriba va ir también la presión plateau. Por otra parte, los lÃmites de la frecuencia respiratoria, no sé si hasta cuándo pueda aumentar la frecuencia respiratoria en un paciente ventilado, pues va depender principalmente del que todo el aire que entra tiene que salir, con lo que la expiración tienen que ser completa. Si no damos tiempo, si vamos aumentando la frecuencia respiratoria muchÃsimo, estamos metiendo mucho aire dentro, pero no damos tiempo a que ese aire salga, se genera un fenómeno que llamamos atrapamiento aéreo. Y esto es muy peligroso para el paciente, porque al acumularse aire van a ir aumentando las presiones dentro del pulmón, y esto generará, pues lesiones por barotrauma o empeorará la situación tanto de ventilación como de oxigenación. Normalmente para que suene algún número nos movemos con frecuencias respiratorias por debajo de 30, bueno, en algún caso puede ser que se aumenta a 30, 35, siempre hablando de adultos. Aquà os muestro otro ejemplo del ventilador, en este caso, lo hemos ajustado bajando el volumen corriente, que ahora son 360 millitros, una frecuencia de 28, una PEEP que es de 16, una FiO2 del 60% de 0.6. Esto serÃa eso, otro ejemplo de cómo podrÃamos tener el ventilador programado para un paciente con una neumonÃa grave por coronavirus siempre y cuando en base a los parámetros de las gasometrÃas que vayamos viendo, es decir, a cada ajuste del ventilador tendremos que ver eso qué repercusión tiene en todo lo que decÃamos, en la oxigenación, en la ventilación, y también en la mecánica pulmonar, en esa compliance y esos efectos hemodinámicos. Una vez en el paciente, si hemos hecho todas estas medidas, tenemos que ver cómo está esa capacidad de oxigenar. En pacientes que tengan una, después de haber optimizado la PEEP y la FiO2, presentan relaciones entre la PaO2 y la FiO2, lo que llamamos comúnmente PaFi por debajo de 150, eso quiere decir que estemos ante un distrés moderado severo, hemos de pensar en medidas de rescate. Lo primero va ser será dejar al paciente sedado y relajado con cisatracurio, de elección si tenemos, y lo siguiente va ser la maniobra del decúbito prono. Ventilación mecánica en prono no solo mejora la oxigenación de los pacientes, sino que es una técnica que nos sirve o ha demostrado que mejora la supervivencia de esos pacientes con distrés moderado severo, con lo que tenemos que tenerla en cuenta en esos casos más graves, y recordar siempre pedir ayuda de un experto si no sentÃs cómodos, seguros con la realización de este tipo de técnicas. Asà en modo resumen y para concluir. Cuando tenemos un paciente grave, recomiendo que utilicéis la metodologÃa ABCDE para evaluar y tomar sus primeras intervenciones, para asà tener una sistemática y no dejarnos ninguna parte en su evaluación en su tratamiento inicial. Pensar que los pacientes con grave hipoxemia, las cánulas nasales de alto flujo van hacer una buena herramienta como siguiente paso en soporte de oxigenación cuando el oxÃgeno en terapia convencional no es suficiente, y en este caso, hemos visto muchos pacientes que se han ahorrado llegar a la entubación con su alto flujo. Si el paciente va mal y tiene criterios de entubación, pues tenemos que prepararnos y anticiparnos con todo antes de iniciar esa ventilación mecánica invasiva. Tenemos que tener en cuenta cuando el programa no use el ventilador, que debemos hacerlo con parámetros protectores, y que estos parámetros los vamos a ajustar en base a la oxigenación y a la ventilación, y que en los pacientes más graves que PS van a estar conectados a una ventilación mecánica no respondan o estén con hipoxemia severa, con insuficiente respiratoria hipoxémica severa, pues que hay ciertas medidas de rescate como la ventilación en prono que nos pueden ayudar y pueden mejorar la supervivencia de estos pacientes. Y con todo esto, muchas gracias, y espero que os haya ayudado al menos a repasar de manera rápida esos puntos claves en el manejo de estos pacientes con neumonÃas por coronavirus de mayor gravedad. [MÚSICA] [MÚSICA]
