Hola. En los siguientes minutos les explicaré las complicaciones hepáticas y digestivas principales ligadas a la COVID-19. Este es el Ãndice de la charla. Primero tocaremos un poco la distribución del receptor ACE-2, que como saben, es la principal puerta de entrada del virus a las células e infectar los diferentes órganos y sistemas. Posteriormente, tocaremos la prevalencia y la relación de la infección con la severidad, afectación del páncreas, la pancreatitis aguda, que como verán es muy poco frecuente y poco grave, y después nos moveremos a tocar prevalencia y relación con la severidad de la infección por COVID-19 de las alteraciones en el perfil hepático. Y lo que creo mucho más interesante, que es cuál es el impacto del SARS-Cov-2 en pacientes con hepatopatologÃa crónica, principalmente de pacientes cirróticos y en el trasplante hepático. Finalmente se llevarán unos "take home h & h" para casa, que espero que les sean de utilidad. Todo el mundo conoce el concepto de que el virus infecta el organismo a través del receptor ACE-2. Hay otras vÃas de entrada, pero fundamentalmente es esta y a través de este receptor infecta la célula y se disemina por el organismo y va a terminar afectando órganos y sistemas que tengan una alta expresión de este receptor, el ACE-2. El problema es que esta distribución es tremenda en el organismo. Como pueden ver, la diapositiva les muestra todos los diferentes órganos, sistemas que expresan el receptor, los pulmones, el corazón, los riñones, que quizás son los órganos principalmente afectados. Pero deben de conocer que también el receptor ACE-2 se expresa en el hÃgado, en los hepatocitos y en los colangiocitos, en el intestino delgado, fundamentalmente en el ilion y también en el páncreas. Y esto conduce a que con frecuencia veamos que los pacientes con una COVID-19 presentan una enfermedad multisistémica y que, por lo tanto, presentan no solo afectaciones, una neumonÃa que en caso de crÃticos es una neumonÃa bilateral y grave, sino que con frecuencia presentan fracaso vascular, fracaso renal, pueden presentar miocarditis y afectación abdominalisis, por ejemplo y otras afectaciones, que son las que vamos a tocar, afectaciones gastrointestinales y hepáticas. Con respecto a los sÃntomas gastrointestinales, lo primero que quiero transmitirles es que tengan en cuenta que es un problema relativamente prevalente, pero que tiene poco impacto clÃnico. Suele ser un problema de muy poco peso. En la diapositiva les muestro la prevalencia de sÃntomas gastrointestinales en los diferentes coronavirus. El SARS es un 50 por ciento y es notoriamente inferior en infecciones causadas por MERS o por el SARS-CoV-2, alrededor del 25 por ciento de los casos. Una cuarta parte de los pacientes con COVID-19 van a presentar sÃntomas gastrointestinales, pero vean que la horquilla es realmente amplia, del 3 al 79 por ciento en función de estos estudios. En el gráfico de la derecha, ven los resultados de un metaanálisis que viene a condensar la mayor parte de los estudios hechos, al menos en China y Estados Unidos. La anorexia es el principal sÃntoma gastrointestinal, 26 por ciento de los casos, seguido de la diarrea, un 12 por ciento. El dolor abdominal es poco frecuente, un 9 por ciento, y las náuseas y vómitos, un 10 por ciento. Normalmente se producen en paralelo a los sÃntomas respiratorios, la fiebre, la tos, pero en un 3 por ciento de los casos, preceden de hecho, a los sÃntomas respiratorios y suelen ser leves y de resolución rápida. Hay una clara correlación entre la prevalencia de sÃntomas gastrointestinales y la severidad. Cuando nos encaramos a un paciente con una enfermedad grave, es más probable que tengamos sÃntomas gastrointestinales. En este metaanálisis, un 17 por ciento, en comparación con un 11,7 por ciento de los pacientes que presentaron infecciones menos graves o no graves. Como he comentado antes, la anorexia es el principal sÃntoma gastrointestinal, un 26,7 por ciento de los casos, pero vean que la horquilla es tremendamente variable en función del tipo de estudio, desde el 100 por ciento hasta el uno por ciento. Quédense con que una cuarta parte de los pacientes presentan cuadro viral de anorexia con náuseas y vómitos, cerca de un 10 por ciento de los casos. Dolor abdominal, como hemos dicho antes, no es un sÃntoma especialmente frecuente, un 9 por ciento, y la diarrea en un 12 por ciento de los casos. Importante me parece a mà desde el punto de vista epidemiológico, es que el SARS-CoV-2 se elimina en heces. Tienen aquà los resultados de un metaanálisis, en el que se evalúa la presencia de RNA del virus en heces en fase sintomática, cuando el paciente nos viene, nos lo ingresan en el hospital, es frotis nasofaringeo positivo y los estudios evaluaron en qué porcentaje de los casos los pacientes eliminaban el virus por las heces: 48 por ciento de los casos. Es decir, potencialmente puede existir una transmisión fecal-oral. Y mucho más importante, el virus permanece en heces tras el aclaramiento de las muestras respiratorias en un 70 por ciento de los casos. Es decir, de ese 48 por ciento o 49 por ciento de los pacientes que tenÃan virus, excretaban el virus en heces, un 70 por ciento, lo siguen excretando, pese a haber aclarado en el frotis nasofarÃngeo el virus. Es decir, que podrÃan mantener su potencial infectividad pese a que, bajo los estándares habituales, los consideremos ya como no contagiosos. Quédense también con la idea de que los pacientes con diarrea presentan una mayor carga viral y como he comentado antes, que creo es importante, puede existir una transmisión fecal-oral en pacientes con PCR ya negativas en muestras respiratorias. Evento clÃnico poco frecuente y realmente poco grave: la pancreatitis aguda y el SARS-CoV-2. Hay casos muy esporádicos, publicados en la literatura de casos graves con elevación relevante de amilasas y lipasas, pero realmente hablan de si hubiera aquà pancreatitis, pero realmente no cumplÃa criterios de severidad. En este estudio, un 17 por ciento de los pacientes presentaron elevaciones de amilasas y lipasas, pero una minorÃa clÃnica de pancreatitis. Los cuadros son habitualmente leves y no queda claro cuál es el origen, si es el propio virus el que causa la pancreatitis, porque puede afectar las células pancreáticas o está en relación con los múltiples fármacos que hemos utilizado en su tratamiento, pese a que la mayor parte de ellos no sirven para nada. Nos vamos a un bloque ya más importante, que son las alteraciones del perfil hepático. Aquà he puesto AST y ALT, porque son las que tienen que tener en mente. Básicamente el patrón de alteración del perfil hepático es citolisis, elevación de transaminasas, de GOT y de GPT. Y el primer concepto que tienen que retener es que no es lo mismo que la población que estemos evaluando es una población asiática, china, son individuos delgaditos, no presentan comorbilidades de las que se nutre el SARS-CoV-2, hipertensión, diabetes. Es una población en este aspecto bastante más sana desde el punto de vista poblacional. Y en estos estudios, se ve que 20 por ciento de los pacientes presentan alteraciones de la AST y también de la ALT. La lÃnea es la que marca la media. En cambio, en los estudios realizados en Estados Unidos, población obesa, con frecuentes comorbilidades, factores de riesgo coronario, la prevalencia de alteraciones del perfil hepático es muy superior, superior al 50 por ciento en el caso de la AST y cercano al 40 por ciento, en el caso de la de la ALT. Como he dicho, hay una mayor prevalencia en Estados Unidos que en China, 58 por ciento versus 19 por ciento. Si hacemos una media de patrones hepatocelular, verán básicamente elevación de transaminasas, las enzimas de colestasis y fostatasa y gamma GT se elevan muy poco, en muy pocas veces. También tienen que retener que la mayor parte de las veces, esas alteraciones del perfil hepático son leves o no alcanzan las 5 veces o 3 veces el lÃmite superior de la normalidad, aunque, como verán, posteriormente se han descrito casos de hepatitis fulminante o de fallo hepático agudo grave. Y se ha descrito que la afectación del perfil hepático es un poquito tardÃa con respecto a la afectación pulmonar o cardÃaca. Miren aquà el "timeline", en el gráfico a la derecha, en rojo, la afectación aquà "liver injury" y, ven que con respecto al inicio de los sÃntomas, la afectación del perfil hepático es algo posterior a la afectación de la función renal o la pulmonar, por ejemplo. Como pasa con otras afectaciones del organismo, los pacientes que presentan formas graves de la COVID-19, en este caso lo definieron como taquipnea, de saturación con oxÃgeno ambiental, o sea al 21 por ciento SDRA, presentan elevaciones más relevantes de GOT, GPT y fosfatasa alcalina y bilirrubina. En este estudio se describió que la dinámica en el tiempo de los patrones de evolución son diferenciales con respecto a la AST y la ALT. La AST la tienen en el gráfico de arriba a la izquierda, presenta un primer pico, tiende a normalizarse y posteriormente vuelven a repicar. En el caso de la ALT, el patrón es de incremento a lo largo de toda la evolución hasta al final del momento de la resolución. Y con respecto a fosfatasa alcalina, de gamma GT, se producen discretas elevaciones en sus niveles, pero siempre dentro de los rangos normales o son elevaciones menores y breves. ¿Cuál es la patogenia del daño hepático? Alteración del perfil hepático multifactorial. Tienen que recordar, que como les he dicho antes, que los receptores ACE-2, básicamente se expresan en los colangiocitos, 60 por ciento y en el endotelio de los pequeños vasos y una minorÃa de los hepatocitos se expresan en ese receptor. Por lo tanto, el daño viral inducido por el virus difÃcilmente va a generar lisis hepatocitaria, porque los hepatocitos no presentan ese receptor, de hecho, se expresa en los colangiocitos y he dicho que el daño no es colestásico. Por lo tanto, pese a que se ha descrito que el daño puede estar en relación con un daño citopático directo del virus, este parece poco probable. Evidentemente, podemos tener otras causas cuando estamos hablando de un paciente crÃtico, tiene un cuadro de shock, hipoxia, miocarditis. Puede haber alteraciones hepáticas, un hÃgado de estasis, un hÃgado con un componente de hepatitis isquémica. Un mecanismo, que creo importante, es el daño inducido por la respuesta inmune, la respuesta inflamatoria. Daños inmunomediados, los veremos posteriormente. Por ejemplo, sÃndrome hemofagocÃtico y creo que especialmente prevalente, al menos en la primera oleada, el daño inducido por los fármacos que hemos utilizado para tratar la COVID-19. Son fármacos que muchos de ellos tienen un potencial hepatóxico relevante. El Kaletra, la hidroxicloroquina, el remdesivir, cerca de un 20 por ciento, genera alteraciones del perfil hepático y de hecho es una contraindicación relativa, la presencia de una hipertensina relevante y el tocilizumab, recordar que puede reactivar el virus de la hepatitis B, como lo pueden hacer también los esteroides a dosis altas. Hay un único estudio que reporta cuáles son los daños histológicos que se ven en la COVID-19. Son una serie de 48 pacientes, publicada en una revista Internacional de una serie italiana de pacientes fallecidos por una neumonÃa grave. Son estudios autópsicos y solo 3 de ellos presentaban alteraciones relevantes de las transaminasas por encima de 10 veces el valor de la normalidad. Y lo que muestra este estudio es que el daño histológico no se caracteriza por la presencia de inflamación periportal o lobulillar, que estarÃa ligado a los tÃpicos cambios que ves en una hepatitis viral, sino que lo que se ven son alteraciones del flujo sanguÃneo intrahepático, dilaciones portales y sinusoidales, daños endotelial y procesos trombóticos. Se ven en grandes alteraciones en las estructuras vasculares intrahepáticas, como si se alterara el flujo a nivel del hÃgado, como ocurren en el pulmón con dilatación masiva de ramas venosas portales, trombosis muy frecuentes a nivel de ramas portales, 73 por ciento, fibrosis incluso portal y microtrombos sinusoidales. En los 3 pacientes que les he comentado que tenÃan una elevación de transaminasas notoria, lo que vi o lo que arrojó el estudio autópsico fue una necrosis hemorrágica confluente que también tiene que ver con alteraciones de flujo. Como ocurre con otras afectaciones del SARS-CoV-2, la prevalencia de las alteraciones en el perfil hepático es mayor a mayor severidad del cuadro de la infección por la COVID-19. A mayor severidad en China, ya ven, los cuadros graves tienen una prevalencia de alteraciones del perfil hepático del 40 por ciento en comparación con menos del 20 por ciento. En los cuadros más leves en Estados Unidos también se reproduce el que a mayor severidad, mayor prevalencia de las alteraciones de perfil hepático alcanzado en este caso, un 80 por ciento. Cuando hablamos de alteraciones ya más graves con transaminasas o cualquier otro encima de la bilirrubina, por encima de cinco veces el lÃmite superior de la normalidad, lógicamente, la prevalencia es menor. En este estudio publicado en Hepatology es del 20 por ciento en el caso de ALT y del 16 por ciento en el caso de la AST. Y ven con muy poca frecuencia se produce una disfunción hepática relevante con elevaciones relevantes de la bilirrubina. En este estudio los autores evaluaron factores predictores de estas alteraciones graves relevantes del perfil hepático y la edad, a mayor edad, mayor riesgo; el sexo masculino, el "Body Mass Index" también fue un factor de riesgo. Importante, fármacos como los que hemos comentado antes: hidroxicloroquina, Kaletra, remdesivir y tocilizumab. Y desde el punto de vista pronóstico, hemos dicho que son más prevalentes en pacientes con formas graves. Su presencia implica algo desde el punto de vista pronóstico, claramente. En las alteraciones del perfil hepático se dan de la AST, la ALT, de la bilirrubina o incluso alteraciones o disminuciones del albúmina. Son factores predictores independientes de ingreso en UCI: ventilación, necesidad de ventilación mecánica. Y en el caso de la AST y de la bilirrubina, de predictores independientes de muerte. Un estudio que también apuntala la idea de que tienen un impacto pronóstico, los autores evaluaron la probabilidad de muerte en los pacientes en función de las alteraciones del perfil hepático. En este caso, dividen la ALT, AST, fosfatasa alcalina y bilirrubina en función de si no existen o si son 2 veces o 3 veces por encima de la normalidad. Como ven a mayor alteración, mayor probabilidad de muerte y es especialmente relevante para la AST. Vean que si un paciente presenta niveles de transaminasas por encima de 120, 3 veces por encima de 40, el riesgo de muerte, "death issue", es cerca de 15 y si es de dos veces, es de 4,8. Como he dicho, son alteraciones que normalmente son leves, aunque si se producen con una especial severidad pueden impactar el pronóstico y hay casos esporádicos de fallo hepático fulminante. En concreto, en la literatura hay dos. Este es uno de los que están descritos en forma de "case report", que el paciente ingresó con una discreta hipertransaminasemia en los dÃas siguientes sin haber fármacos hepatotóxicos de por medio. Se produce una elevación marcada de AST y ALT con una coagulopatÃa, desarrollo de encefalopatÃa, hiperbilirrubinemia. Los autores del estudio, los médicos tratantes biopsiaron al paciente y luego encontraron, en la biopsia transyugular, fue una transformación de células gigantes multinucleadas de los hepatocitos y una notable infiltración de macrófagos, apuntalando de nuevo a que no es un daño hepático directo por el virus con inflamación como vimos en muchas hepatitis virales y que podrÃa estar también inmunomediada por una activación macrofágica. Otra forma de fallo hepático que hemos visto, de hecho, en la UCI hepatica del ClÃnic hemos visto un par de pacientes, es el sÃndrome hemofagocÃtico. Es conocido que el SARS-CoV-2 puede inducir un sÃndrome hemofagocÃtico con megalias, citopenias, fiebres, hipertrigliceridemias, hiperferritinemia. Y estamos hablando de pacientes con marcada elevación de la ferritina sérica que presentan citopenias en relación con procesos hemafagocÃticos en médula ósea, en bazo o en hÃgado. En función de la evolución hay pacientes que presentan esta activación macrofágica y vamos a ver posible infiltración de macrófagos en el hÃgado, pero no vamos a ver hemofagocitos y a otros pacientes que ya presentan fracasos hepáticos relevantes con bilirrubina de 20, e incluso coagulopatÃa en los que también hay hemofagocitos. Recuerden que el sÃndrome fagocÃtico puede cursar con fracaso hepático. Nos movemos al campo de las hepatopatÃas crónicas y la COVID-19. Retengan esta idea: la población con hÃgado graso no alcohólico, el hÃgado graso tÃpico de la obesidad, de la diabetes, de la hipertensión, aumenta las posibilidades de que el paciente con una infección por SARS-CoV-2 presente una progresión a mayor severidad. Vean que en el 87 por ciento de los pacientes presentan una evolución a formas graves. En este estudio presentaron un hÃgado graso, esteatosis hepática de hÃgado graso no alcohólico, en comparación con un 25 ciento que presentan un curso estable. Por lo tanto, la presencia de esteatosis hepática, en NAFLD, multiplica el riesgo de enfermedad grave del 6 al 45 por ciento, aumenta la incidencia de alteraciones en el perfil hepático del 11 al 70 por ciento e incluso alarga el tiempo de aclaramiento viral. Ya centrándonos en hepatopatÃa crónica, hay algún estudio que demuestra que la hepatopatÃa crónica tiene un impacto pronóstico, aumenta la mortalidad. Luego veremos realmente que no es lo mismo ser un cirrótico que no serlo. Pero en este estudio lo que se dedicaron a comparar es el impacto de la hepatopatÃa crónica con respecto a la nefropatÃa crónica y pueden ver que el curso grave de la infección por SARS-CoV-2 fue mucho más frecuente en pacientes con "chronic kidney disease" que en los pacientes con "chronic liver disease" y la mortalidad siguió los patrones similares, mayor mortalidad en pacientes con "chronic kidney disease". Es decir, amba cronicidades impactan el pronóstico, pero básicamente este efecto es mucho más relevante en los pacientes con enfermedad renal crónica. Este estudio reporta, yo creo que de una manera brillante, el impacto del SARS-CoV-2 en pacientes con hepatopatÃa crónica. Son dos registros internacionales sumados que incluyen cerca de 30 paÃses, 130 centros y más de 1.300 pacientes, de los cuales 745 tenÃan una hepatopatÃa crónica, de ellos, 359 eran cirróticos y 620 no tenÃan hepatopatÃa crónica. Entonces, los principales resultados del estudio son que la mortalidad en el paciente cirrótico fue relevante, el 32 por ciento, y de hecho se desglosa en este gráfico de aquÃ. Vean que la mortalidad, si tú no tienes una cirrosis o tienes una hepatopatÃa crónica es del 8 por ciento y va subiendo de una manera progresiva en función del grado de disfunción hepática, "Child-Pugh A", paciente compensado es un 19 por ciento, o sea, la dobla; "Child B" es un 35 por ciento, "Child C" ya es un 51 por ciento. Con respecto al incremento de mortalidad, a mayor grado de disfunción hepática, mayor incremento en el "odd ratio". Aparte del estadÃo de la disfunción hepática y de la edad, fueron factores predictores de mortalidad en este estudio la presencia de una hepatopatÃa alcohólica también multiplicada por 1,8 el riesgo de morir. Y comparativamente con los pacientes de esos 620 pacientes que no tenÃan hepatopatÃa crónica, pueden ver que el riesgo incrementado de mortalidad no se observó en pacientes con hepatopatÃa crónica no cirrótica, fue discreta en el "Child A" y que es donde realmente se produce un incremento relevante era en el "Child B", más de un 20 por ciento más de mortalidad con respecto a la población sin hepatopatÃa crónica, y en el "Child C" con un 38 por ciento de exceso de mortalidad. ¿La causa de muerte de los pacientes cirróticos? Mayor las veces fue pulmonar, 71 por ciento, pero recuerden un 20 por ciento de ellos van a fallecer por causas hepáticas. Es el mismo estudio en el que viene a demostrar que, como hemos comentado, la mortalidad en el paciente cirrótico es mayor que en el paciente con hepatopatÃa crónica sin cirrosis, pero que es claramente dependiente de la presencia de cirrosis en la edad. En este caso a mayor edad en el paciente con hepatopatÃa crónica sin cirrosis, mayor mortalidad. Y la mortalidad en los pacientes cirróticos es alta, independientemente del segmento de la edad en el que nos movamos. El gráfico que resume un poco el impacto del SARS-CoV-2 en las diferentes poblaciones, en hospitalizados no hubo diferencias significativas, pero en los pacientes con mayor grado de disfunción hepática, mayor requerimiento de UCI, mayor requerimiento de soporte de órganos, "renal replacement therapy". No hubo diferencias en "invasive ventilation" en ventilación mecánica masiva, pero sà en tasas de mortalidad. Este impacto pronóstico lo muestran de una manera bastante brillante en esta diapositiva. Ven aquà en el gráfico de la izquierda, hepatopatÃa crónica sin cirrósis, 90 por ciento están hospitalizados, solo un 19 por ciento requieren UCI y de ellos, un 17 por ciento van a estar ventilados. Un porcentaje de ellos van a morir de la misma manera que van a morir pacientes que fueron ingresados en la UCI, pero que no fueron ventilados, pero una mortalidad muy baja del 8 por ciento. En cambio en el paciente cirrótico, la tasa de hospitalización es la misma, hay una mayor tasa de ingreso en UCI, 28 contra un 19 por ciento. La tasa de ventilación es la misma, pero fÃjense que esto lo hemos venido observando nosotros también en estudios hechos a nivel de registros españoles. Un gran porcentaje de la población que no son ventilados, tanto ingresados en UCI como no ingresados en UCI, como resultado: 32 por ciento terminan muriendo. Como hemos comentado, se descompensa con cierta frecuencia un 50 por ciento. A mayor grado de disfunción hepática, mayor probabilidad de descompensación, 90 por ciento en "Child C". Mayor fatalidad, mayor mortalidad en pacientes que tengan un CLIF-C "Organ Failure Score", que es una evaluación no solo de la función hepática como el "Child-Pugh", sino también de la función renal, de la función de los diferentes órganos, a mayor "score", mayor mortalidad. Si el paciente presenta un "Acute-on-chronic liver failure", la mortalidad supera el 60 por ciento. Y esta tabla me pareció interesante. Vean cuál es la mortalidad de un paciente cirrótico, que termina requiriendo ventilación mecánica invasiva, oscila entre el 52 por ciento en el "Child A" y el 90 por ciento en el "Child C". Otro dato interesante de otro estudio que fue realizado en Italia es: ¿cuál es el riesgo de infección nosocomial por SARS-CoV-2 de un paciente cirrótico que está ingresado en el hospital por otra causa? Ellos reportan un riesgo, una tasa de infección del 40 por ciento y la comparan con la población general. En esos momentos en Italia era el 10 por ciento lanzando un "warning" de que estos pacientes probablemente sean más susceptibles a infectarse por la COVID. Hemos demostrado que en un paciente cirrótico, el pronóstico de la infección es mucho más grave. Este mismo estudio demuestra que infectarte por la COVID, no sienta bien a un paciente cirrótico, tienen cuál era el estado basal de pacientes cirróticos que llevaban en su consulta antes de la infección y en el momento de la infección y, como pueden ver en los pacientes que se infectan, presentan un importante deterioro de la función hepática con elevación de bilirrubina, desarrollo de encefalopatÃa de una manera notoria, deterioro de la función renal. Los pacientes pasan de ser "Child A" en 52 por ciento y solo un 12 por ciento "Child C" a deteriorar la función hepática y ser básicamente "Child B", elevan el "MELD score" y, por lo tanto, les sienta como una patada y eso se traduce en una probabilidad de muerte alta. Este estudio es parecido al anterior, que era del 31 por ciento. En este caso, la probabilidad de muerte a los 28 dÃas es del 34 por ciento en una serie de 50 pacientes y es una muerte que básicamente es "COVID Related", no es "Liver Related", es la mitad. El 25 por ciento es "COVID Related" y 12 por ciento está en relación con la propia hepatopatÃa. Lógicamente, a peor función hepática, mayor MELD o mayor CLIF-C "Organ Failure Score", mayor probabilidad de muerte. Finalmente, tocaremos el impacto del SARS-CoV-2 en el trasplante hepático. Hay dos estudios que les explicaré. En el primero se incluyeron 151 pacientes trasplantados y 627 sin trasplante hepático y compararon un poco la evolución de ambas cohortes. La tasa de hospitalización fue similar en ambas cohortes, como lo fue en los rendimientos de terapia intensiva, pero no ingreso en UCI. Digamos que el ser trasplantado te da una cierta tarjeta de entrada a las UCI, facilitaba el ingreso en UCI. Los requerimientos de ventilación mecánica también fueron mayores o se les dio más frecuentemente la intubación, la ventilación mecánica invasiva al paciente trasplantado. Y la mortalidad en este estudio fue inferior en los pacientes trasplantados. Y, como ven, en el gráfico de la izquierda, la mortalidad no dependÃa parece ser de ser trasplantado o ser de la cohorte de comparación, sino de la edad: a mayor edad, mayor mortalidad, independientemente de que estuvieras trasplantado o no. Si es cierto que en los segmentos más jóvenes queda asà que se observa una mayor mortalidad. La mortalidad global, como he dicho, fue inferior en el paciente trasplantado. Pero cuando analizamos la mortalidad en pacientes que requieren ventilación mecánica invasiva, fue superior, cercana al 50 por ciento en el trasplantado y cercana al 40 en el no trasplantado, aunque la diferencia no fue significativa. Y el último estudio que evalúa el impacto del SARS-CoV-2 en trasplante hepático es un estudio publicado en España que compara la evolución de 111 pacientes trasplantados hepáticos con COVID contra una población general. Lo que demuestra el estudio, como verán ahora, es que la incidencia estandarizada es mayor en el paciente trasplantado, es superior a los 100 puntos. Por lo tanto, mayor incidencia, pero que presentan una mortalidad similar. Esta es la incidencia acumulada de COVID en población general de febrero a abril y en la lÃnea les muestra la incidencia acumulada en los pacientes trasplantados en lÃneas paralelas. Pero la tasa estandarizada, la incidencia estandarizada es significativamente superior en el paciente trasplantado. El estudio muestra una mayor incidencia en el receptor de trasplante hepático. Un 30 por ciento presentaron formas graves que definieron los autores como necesidad de ventilación mecánica, de ingreso en UCI o de muerte. La disfunción de injerto fue excepcional, solo un 3 por ciento, y como he dicho, la mortalidad cruda. No lo he comentado, pero lo comenta ahora, la mortalidad de esta serie de los 111, 18 por ciento fallecieron en comparación con la cohorte no trasplantada del 14,8, pero fue estadÃsticamente más elevada tras ajustar por edad, tipo y por sexo. Un hallazgo importante del estudio es que autores encontraron que el paciente recibiera como inmunosupresores, el micofenolato, aumentaba el riesgo de progresar a formas graves de la enfermedad. Por lo tanto, recomiendan retirar este fármaco dentro de él si el paciente está recibiendo estÃmulos. Por eso, hay que cambiarlo por otros. El riesgo de enfermedad grave se multiplicaba casi por 4. Como consideraciones prácticas. En resumen, creo que les he mostrado que la clÃnica digestiva es relativamente frecuente, afecta a una cuarta parte de los pacientes, pero es habitualmente leve y se resuelve rápidamente, aunque es más prevalente en formas graves. El SARS-CoV-2 se elimina por heces y que existe un riesgo de transmisión fecal-oral, incluso tras el aclaramiento del virus en muestras respiratorias. Sà hay casos descritos de pancreatitis aguda, pero son normalmente leves. Yo no he visto personalmente ninguna. Las alteraciones del perfil hepático son frecuentes, especialmente en formas graves de neumonÃa por COVID- 19 y siguen un patrón citolÃtico de elevación de AST y ALT, pero, nuevamente, son habitualmente leves. La patogenia del daño hepático es multifactorial, pero que los cambios inflamatorios y psicopáticos en relación con el propio virus son muy poco habituales. La biopsia hepática muestra básicamente alteraciones de flujo de las estructuras vasculares, dilatación endotelial y de las ramas portales y fenómenos trombóticos. Hay una clara correlación entre la intensidad de las alteraciones del perfil hepático y la severidad. A mayor severidad, mayor posibilidad de presentar alteraciones del perfil hepático. Y estas alteraciones graves se traducen en una mayor mortalidad a corto plazo. Si tenemos que elegir qué marcador dentro de las alteraciones del perfil hepático, tiene más peso pronóstico es la GOT, la AST. El fallo hepático agudo fulminante o ligado al sÃndrome hemofagocÃtico es excepcional. Con respecto a las conclusiones del SARS-Cov-2 y la hepatopatÃa crónica, creo que hemos mostrado que la hepatopatÃa crónica, si no es en fase cirrótica, no tiene un peso pronóstico, excepto si el paciente presenta un hÃgado graso no alcohólico. Los pacientes cirróticos parecen presentar un mayor riesgo de infección nosocomial por SARS-CoV-2, aunque esto se tiene que demostrar en otros estudios. El infectarte en fase cirrótica, con frecuencia llevan a que el paciente presente descompensaciones agudas de la cirrosis, ascitis y encefalopatÃa, y que desarrollen "Acute-on-chronic" con cierta frecuencia, un 30 por ciento. Y la cirrosis avanzada, si estás encarando un paciente con "Child C", MELD, por encima de 15 ACLF, lógicamente las posibilidades de muerte son mucho más elevadas. Los pacientes mueren en un porcentaje de los casos por fallo hepático multiorgánico, pero que el fracaso respiratorio es el más frecuente. Con respecto al trasplante hepático, aumenta el riesgo de infección, pero no su mortalidad. Y el micofenolato como inmunosupresor que favorece la linfopenia es deletéreo en la COVID porque aumenta el riesgo de COVID grave y que, por lo tanto, debe eliminarse del tratamiento de estos pacientes. Eso es todo. Muchas gracias.
