Buenos dÃas. Me llamo Ana Vilella. Soy médico epidemiólogo y trabajo en el Servicio de Medicina Preventiva y EpidemiologÃa del Hospital ClÃnic. Hoy en la lección que vamos a desarrollar, hablaremos o practicaremos sobre las medidas de aislamiento y la retirada de aislamiento en pacientes COVID. De manera que la clase o la lección que vamos a desarrollar la he dividido en cuatro casos prácticos. ¿Qué pasa cuando encontramos un caso positivo a nivel de la comunidad? Y aquà diferenciaremos entre aquellos pacientes que requieren hospitalización y los que no requieren. Desarrollaremos un segundo caso en relación a un profesional sanitario, y el tres y el cuatro serán contactos estrechos tanto del caso uno como del caso dos. Un caso positivo comunitario. Tenemos la población general y detectamos un caso positivo. Este paciente que desarrollará sÃntomas y signos de COVID y que nos permitirá hacer un diagnóstico del mismo. Hay variabilidad, hay pacientes que tienen una sintomatologÃa muy leve y definiremos cuáles son los criterios que definen un cuadro leve, o puede desarrollar sÃntomas graves que impliquen hospitalización del paciente. Y entonces también diferenciaremos entre casos graves o casos crÃticos. En ambas situaciones iremos definiendo cuáles son los criterios que hay que tener en cuenta para diferenciar y actuar en cuanto las medidas de aislamiento y sobre todo, la retirada de los aislamientos. Presentamos el primer caso. El primer caso se trata de un paciente que acude a urgencias porque desde hace dos dÃas presenta una fiebre de 38 grados, una fiebre que es mantenida, además tiene tos importante y astenia. Además, nos explica que hoy le ha sorprendido que la comida que se habÃa preparado no le ha sabido a nada. Cuando nos encontramos con un caso de estas caracterÃsticas, que evidentemente ustedes a las alturas de la epidemia que estamos sufriendo, seguro que ya tienen una sospecha diagnóstica, vemos que estos sÃntomas casan muy bien con la definición de "caso sospechoso" que está en cualquier protocolo desarrollado a lo largo de estos meses. Entendemos que es un caso sospechoso cualquier persona que presenta un cuadro clÃnico de aparición brusca, que haya desarrollado infección respiratoria y que presente fiebre, tos, sensación de falta de aire, etcétera. Además, se considera que la presencia de odinofagia, anosmia, ageusia, dolor muscular, diarrea, dolor torácico, cefalea, también pueden ser considerados sÃntomas sospechosos SARS-CoV-2. TendrÃamos el cuadro clÃnico, y el cuadro clÃnico que ha presentado este paciente cuadrarÃa perfectamente con esta definición de caso sospechoso. ¿Qué tenemos que hacer ante un caso sospechoso? Realizar un test que explicaremos a continuación. Pero simplemente ahora centrémonos en qué categorÃa de caso sospechoso lo podemos poner. Vemos que hay diferentes categorÃas. Ya les he dicho paciente leve, el cuadro clÃnico leve, moderado, grave o de paciente crÃtico. Cada uno tiene unas caracterÃsticas que la definen. Y aquà les he puesto el cuadro leve en el que, como ven ustedes, sÃntomas de infección COVID-19, fiebre, tos, faringitis, todos los sÃntomas que hemos mencionado en la diapositiva anterior y, y, tiene que ser una "y", ninguno de los siguientes, ni disnea, el paciente no presenta disnea, no presenta evidencia radiológica de neumonÃa, no presenta tampoco una saturación de oxÃgeno inferior a 94 por ciento, etcétera. El caso que hemos descrito en un principio, cuadrarÃa con esta definición. TendrÃamos un caso sospechoso, estarÃamos ante un caso sospechoso de COVID-19 leve. Por tanto, ¿qué le vamos a hacer? Lo que les decÃa anteriormente, cuando tenemos sospecha de un cuadro con la sintomatologÃa anteriormente descrita, pasamos a hacer el test. Y el test que le vamos a hacer a este paciente, o bien puede ser una PCR en tiempo real, que es la prueba de detección del ARN viral en las muestras respiratorias nasofarÃngeas que tomemos de este paciente, o bien un test de detección de antÃgenos. El test de detección de antÃgenos es una prueba menos sensible que la PCR, ya lo verán ustedes ahora en el algoritmo, menos sensible, sobre todo si se toma la muestra cinco dÃas o más allá de cinco dÃas del inicio de los sÃntomas. De todas formas, los tests de detección de antÃgenos que se tienen que utilizar no pueden tener una sensibilidad inferior al 80 por ciento y una especificidad inferior al 97 por ciento. Todo y asÃ, la sensibilidad es inferior a la PCR normal, habitual que utilizamos, sobre todo si está, como les he dicho, está realizada cinco dÃas después o más de cinco dÃas después de iniciar los sÃntomas. Vean ustedes, tenemos un paciente que claramente es un caso sospechoso de COVID-19 y que tiene una sintomatologÃa leve. Es un cuadro leve, por tanto, un cuadro leve no tiene criterios de hospitalización. El paciente se quedara en su casa bajo seguimiento de su médico de cabecera. Vean ustedes, a estos pacientes, si tienen una evolución inferior a cinco dÃas, les podemos hacer la prueba rápida de antÃgenos, el test de detección de antÃgenos. Si tiene una evolución superior a cinco dÃas, pasaremos ya directamente a hacerle una PCR. Vean ustedes que si la PCR es positiva o el test de antÃgenos realizado es positivo, se confirma el diagnóstico, y si es negativo se descarta el diagnóstico. Por tanto, en nuestro caso, paciente con sintomatologÃa sospechosa y una PCR o un test de antÃgeno positivo, tenemos el diagnóstico de SARS-CoV-2. ¿Qué tenemos que hacer? Aislamiento domiciliario, si es posible realizar el aislamiento domiciliario y eso quiere decir si en el domicilio dispone de una habitación donde el paciente puede estar aislado del resto de la familia, o en caso contrario se podrÃa aislar en un hotel u otros establecimientos disponibles en función de lo que hayan establecido las autoridades sanitarias. Lo ideal es que aquel paciente esté aislado de su entorno. ¿Cuánto tiempo? diez dÃas. Con diez dÃas es suficiente tenerlo aislado y el seguimiento por parte del médico de cabecera. Decimos, duración diez dÃas, pero serÃan duración de mÃnimo diez dÃas, porque, ¿cuándo le levantamos el aislamiento a este paciente? Lo podemos aislar una vez transcurridos diez dÃas, o sea que tienen que haber transcurrido como mÃnimo diez dÃas, y en los últimos tres haya estado sin fiebre, sin tomar antitérmicos y haya habido mejorÃa de los otros sÃntomas respiratorios que puede tener, ¿de acuerdo? MÃnimo diez dÃas y los últimos tres sin sintomatologÃa, como queda reflejado en la diapositiva. Si el caso se habÃa detectado en un clivaje o habÃa sido el clivaje en un estudio de contactos, por tanto, el caso no presentaba ningún sÃntoma, tendrán que haber transcurrido diez dÃas desde el diagnóstico. Aquel paciente, lo diagnosticamos, no tiene ningún sÃntoma, por tanto no sabemos cuándo empezó, empezamos el aislamiento, el dÃa cero, el dÃa que la prueba es positiva y durante diez dÃas tiene que estar aislado. Una vez transcurridos los diez dÃas, puede levantarse el aislamiento o puede retirarse el aislamiento, mejor dicho. Para retirar el aislamiento, en estos casos leves no es necesario realizar una PCR, una vez transcurridos los diez dÃas y se hayan cumplido los criterios aquà descritos, el paciente se puede reincorporar a su vida diaria sin necesidad de hacer ninguna PCR. Esto serÃa el caso uno, sin criterios de hospitalización. Tenemos otro paciente. Este paciente acude a urgencias de un hospital porque hace 16 dÃas presentó un cuadro de tos y fiebre, acudió al médico de cabecera que le hizo un test rápido de antÃgenos que resultó positivo. El paciente en aquel momento solo tenÃa tos y fiebre, por tanto, el médico de cabecera aplicó los criterios que hemos visto del caso anterior. Era un caso leve y era positivo, por tanto, aislamiento domiciliario. Pero este paciente desde hace 24 horas presenta dificultad para respirar y fiebre que se mantiene alta desde el inicio y se mantiene entre 38 y 38,5, e incluso ha tenido algún pico de 39, a pesar de los antitérmicos que toma. En urgencias, ya ven ustedes, presenta una tensión arterial normal, una temperatura 37,8 grados centÃgrados, una saturación de oxÃgeno de 90, una frecuencia cardÃaca de 80 y una frecuencia respiratoria de 35. En la radiografÃa de tórax se evidencia una neumonÃa bilateral. Evidentemente que este paciente ha pasado de presentar un cuadro leve a un cuadro superior y ahora veremos si lo podemos enmarcar en un cuadro moderado, en un cuadro grave o en un cuadro de paciente crÃtico. FÃjense ustedes, para definir un cuadro moderado tiene que haber evidencia de neumonÃa, que el paciente la presentaba, tenÃa un cuadro radiológico de neumonÃa y una saturación de oxÃgeno superior al 92 por ciento. Si volvemos atrás, vean ustedes que el paciente tiene una saturación de oxÃgeno de 90 por ciento, por tanto, descartamos como cuadro moderado. El cuadro grave, evidencia de neumonÃa y cualquiera de los siguientes: frecuencia respiratoria superior a 30 y una saturación de oxÃgeno inferior a 92. Mientras que el sÃndrome crÃtico presenta un sÃndrome de dificultad respiratoria aguda, con estos cocientes que no los tenemos en el otro paciente, o requerimiento de ingreso en una unidad de cuidados intermedios o intensivos. De entrada, el paciente probablemente le tendrÃamos que calcular estos cocientes, pero nuestro paciente evidentemente se enmarca seguro en el segundo grupo, es un paciente grave porque tiene neumonÃa, porque tiene una frecuencia respiratoria superior a 30; si no recuerdo mal, tenÃa una frecuencia respiratoria de 35 y una saturación de oxÃgeno inferior a 92, que nuestro paciente tiene una saturación de oxÃgeno de 90. Por lo tanto, tenemos un cuadro grave que evidentemente requiere hospitalización. Este paciente lo hospitalizamos y lo hospitalizamos en una habitación, aplicando las medidas de precaución estándar de gotas y de contacto. Teniendo en cuenta que en todos aquellos procedimientos que comporten un contacto directo con el paciente o se puedan generar aerosoles, añadiremos el equipo de protección, un equipo de protección personal de nivel superior que incluya gafas estancas, bata impermeable y protector respiratorio FFP2. Tenemos un paciente ingresado y que ya lo tenemos aislado. ¿Cómo vamos a hacer la retirada del aislamiento? En estos casos graves, crÃticos o pacientes con inmunosupresión, en el que se ha visto que la eliminación del virus puede ser más larga, diferenciaremos entre dos supuestos. El primero serÃa aquellos pacientes que después de haber transcurrido entre 10 y 20 dÃas desde el inicio de los sÃntomas y en los últimos 3 dÃas el paciente está ya asintomático o bien no tiene fiebre y ha experimentado una mejorÃa clara de los sÃntomas, en estos realizaremos dos PCR separadas 24 horas, y estas dos PCR deben ser las dos negativas para retirar el aislamiento. Vean ustedes que entre paréntesis he puesto 14 y 28 dÃas, esto significa que a pesar de que los protocolos generales, los protocolos de grandes organizaciones recomiendan 10 y 20 dÃas, para ser prudentes, algunos centros o algunas instituciones siguen recomendando entre 14 y 28 dÃas. Por eso les he puesto lo que dicen los protocolos generales, hablan de 10 y 20 dÃas; para ser más prudentes podrÃamos aplicar el de 14, 28 dÃas, esto en función del centro. Pero si han transcurrido más de 20 dÃas desde el inicio de los sÃntomas y los 3 últimos han experimentado mejorÃa clÃnica, se puede retirar el aislamiento y no es necesario realizar PCR. Si estamos entre 10 y 20 dÃas, realizaremos dos PCR que necesariamente han de ser las dos negativas separadas 24 horas. Si han transcurrido más de 20 dÃas no es necesario. Se puede levantar el aislamiento y no es necesario realizar PCR. Si tuviéramos el mismo paciente con una tensión arterial, lo mismo con una saturación de oxÃgeno de 96, una frecuencia cardÃaca de 80 y una frecuencia respiratoria de 20, y la radiografÃa de tórax experimentara o nos diera evidencia de neumonÃa bilateral, este paciente, vean ustedes, no cumple criterios de gravedad, pero sà que serÃa un caso moderado, cumplirÃa los criterios de caso moderado. En este caso, una vez transcurridos los 14 dÃas desde el inicio de los sÃntomas, si en los 3 últimos el paciente no ha presentado fiebre ni otros sÃntomas, se puede retirar el aislamiento. No es necesario realizar PCR. Vean ustedes que los criterios de retirada del aislamiento, en este caso, en casos moderados, se asemeja mucho a la retirada del aislamiento del paciente comunitario, del que se ha quedado aislado en su domicilio. Pero vean ustedes que mientras en aquel caso nos centramos en 10 dÃas, aquà aplicamos el principio de prudencia y esperamos 14 dÃas a levantar el aislamiento. Hecho el caso comunitario, vamos a pasar a un profesional sanitario. Tenemos una enfermera de una Unidad de Cuidados Intensivos que ayer se notó muy cansada y con dolor de cabeza, pero no le dio importancia porque la carga de trabajo era grande, pero hoy ha notado que no olÃa nada y ha ido al médico de Salud Laboral. El médico de salud laboral, vean ustedes en este algoritmo, lo que le ha hecho es una PCR de exudado nasofarÃngeo. PodrÃa realizarse una prueba rápida de antÃgeno y si esta prueba de antÃgenos sale positiva o la PCR sale positiva, estamos ante un caso confirmado de SARS-CoV-2. Entonces procederemos al aislamiento y explicaremos los criterios de retirada. Pero si las dos pruebas nos salen negativas, por ejemplo si la PCR sale negativa pero hay una alta sospecha clÃnica y epidemiológica, o bien la prueba de antÃgeno nos ha salido negativa y también hay una alta sospecha clÃnica y además se ha realizado a más de cinco dÃas de evolución, repetiremos una PCR, realizaremos una PCR, repetiremos la PCR y en el caso del antÃgeno realizaremos una PCR en exudado nasofarÃngeo, y el resultado será concluyente. Si esta PCR nos sale positiva, confirmamos el caso, si es negativa, se descarta el diagnóstico. Profesional sanitario, lo aislaremos diez dÃas, igual que el caso comunitario. Ahora bien, la reincorporación al lugar de trabajo es distinto. Se acuerdan que en el caso comunitario lo reincorporábamos a su trabajo una vez transcurridos los dÃas sin sÃntomas, sin necesidad de hacer PCR, en este caso a los diez dÃas le haremos una PCR. Si la PCR es negativa, podemos desaislar o retirar el aislamiento a este profesional, si la PCR es positiva, pero tiene una IgG positiva, también lo reincorporaremos a su trabajo y si la PCR es positiva con un Ct superior a 30, podrá reincorporarse a su lugar de trabajo. Visto el caso del profesional sanitario, pasamos a los contactos estrechos. ¿Qué haremos? Contacto estrecho, tanto comunitario como de profesional sanitario. De entrada vamos a definir lo que se entiende por un contacto estrecho, que es el contacto con un caso confirmado a menos de 2 metros y más de 15 minutos sin medida de protección. Por tanto, ¿cuáles serán los contactos estrechos? La familia de un paciente recién diagnosticado de COVID, que podrÃa ser nuestro paciente o cualquiera de los pacientes que hemos presentado al inicio de esta presentación. ¿Qué hacemos con estas personas? Los pondremos en cuarentena durante diez dÃas. Una cuarentena que no se levantará a pesar de las pruebas que le podamos realizar, porque podemos actuar de diferentes formas en función de los protocolos establecidos en la comunidad o por las autoridades sanitarias. Este paciente tiene que estar aislado, tiene que estar cuarentenado durante estos diez dÃas y podemos utilizar diferentes estrategias. Se puede hacer una PCR el dÃa cero, la PCR el dÃa cero en los contactos estrechos pretende diagnosticar algún otro caso que se haya dado o se haya contagiado anteriormente, para aislarlo y hacer otro estudio de contactos. O simplemente se puede cuarentenar a este paciente y hacer una PCR el dÃa diez, que esta sà que nos determinará si este paciente se ha contagiado por el contacto. Independientemente de si hagamos PCR el dÃa cero y el dÃa diez, si cualquiera de estas, si la PCR del dÃa cero es negativa, no excluye que este paciente realice cuarentena; quiero decir que si nosotros hacemos PCR el dÃa cero y esta es negativa, esta persona, este contacto tiene que estar aislado durante los diez dÃas siguientes. Si utilizamos la estrategia de la PCR el dÃa diez, si esta PCR el dÃa diez nos sale negativa, este paciente se le puede levantar la cuarentena. Ahora bien, si el dÃa diez la PCR es positiva, este se considera un caso y empieza a contar el aislamiento de un caso comunitario. Ya he dicho que las dos estrategias son correctas. Como también si no se dispone de recursos y no se realiza ninguna PCR, simplemente se hace cuarentena durante diez dÃas. Cualquiera de estas tres estrategias es correcta. Vean ustedes aquÃ, se les realiza la PCR, si la PCR, esto ya he dicho en función de los recursos que dispongamos, si la PCR nos sale positiva, este es un caso de SARS-CoV-2 y, evidentemente, esto genera otro estudio de contactos. Si es negativa y han pasado menos de diez dÃas del contacto, continúa hasta cumplir los diez dÃas, y si han transcurrido diez dÃas o más, se da por finalizada la cuarentena. Tenemos un contacto estrecho. El caso cuatro es un contacto estrecho de un profesional sanitario. Y aquà tenemos el ejemplo, tenemos un paciente ingresado para diagnosticar imagen en un pulmón. La PCR del ingreso, que les hacemos a todos los pacientes que ingresan en el hospital, resultó negativa. Han transcurrido tres, cuatro dÃas, y como se le tiene que realizar una prueba diagnóstica invasiva, se realiza una nueva PCR, que esta vez resulta positiva. Nos cuenta, hacemos, evidentemente, el estudio de contactos y el personal sanitario que lo atendió refieren que no tomó las medidas de protección adecuadas, ya que el paciente en principio tenÃa una PCR negativa y por tanto no se tomaron las medidas que se deben tomar para un paciente COVID positivo. Tenemos que tener en cuenta, además, que se trata de un paciente muy dependiente y por tanto requirió mucha movilización por parte de este personal sanitario. Evidentemente que esto significa, entrarÃa dentro de la definición de contacto estrecho, porque probablemente estas maniobras de manipulación duran más de 15 minutos. Y probablemente, o bien el paciente no llevaba mascarilla y el profesional quizás solo llevaba una mascarilla quirúrgica, se considera a esta persona como un contacto estrecho de un paciente. Cuarentena diez dÃas. Esto es asà tanto para los profesionales sanitarios como para los pacientes comunitarios. Se hace una PCR o bien una prueba de antÃgenos el dÃa cero, en este caso, sà que se le hace una PCR el dÃa cero. A nivel de profesional sanitario es preferible en este momento y con las pruebas de antÃgenos que disponemos, hacer una PCR normal, estándar. Si la prueba realizada es positiva, pasa a ser caso, si es negativa, haremos una cuarentena de diez dÃas. Vean ustedes, centro sanitario, hacemos una prueba rápida de antÃgenos o una PCR en el exudado y ya vemos que si es positivo, como siempre, si es negativo la prueba de antÃgenos, le repetimos la PCR. Evidentemente le repetimos la PCR, por tanto, si esta prueba de antÃgenos queda negativa y la PCR nos ha salido positiva, tenemos un caso. Si siguen siendo negativos, si la PCR nos ha salido negativa y la segunda PCR, que hacemos después de la prueba antÃgenos, nos sigue saliendo negativa, haremos igual que en el caso comunitario. Si han transcurrido menos de diez dÃas tras la última exposición, continuaremos con la cuarentena y si han transcurrido diez o más dÃas ponemos fin a esta cuarentena. Es parecido al caso comunitario, simplemente que varÃa un poquito en la realización del tipo de test. Muchas gracias.
