Buenos dÃas. Soy Olga Vallès, enfermera de la UCI General del Hospital Vall Hebrón del área de crÃticos y trataremos esta sesión sobre la monitorización de la sedoanalgesia, la relajación y el delirium en el paciente crÃtico con COVID. Para ello haremos una breve introducción sobre la triada de la UCI y el cambio de paradigma en la sedoanalgesia en el paciente crÃtico. Para ello citaremos tanto la versión europea de e-CASH y el paquete de medidas del ABCDEF americana. Nos centraremos después en la monitorización del dolor, la monitorización de la sedación y la agitación del bloqueo neuromuscular y la monitorización tanto del riesgo de presentar delirium en el paciente crÃtico como la presencia de delirium. Y por último, terminaremos con las consideraciones a tener en cuenta en la práctica clÃnica. Para ello debemos tener en cuenta que el dolor, la agitación y el delirium son tres parámetros que convergen en el paciente crÃtico y en las unidades de crÃticos, y que, por tanto, el hecho de no abordar cualquiera de estos Ãtems podrá favorecer la aparición de los otros o agravar las circunstancias de los cuadros que ya estén presentes en el paciente. Es por ello que las guÃas PADIS del 2018 como la versión europea del modelo e-CASH y el paquete de medidas americanos de la ABCDEF, concluyen que deberÃamos intentar mantener a nuestros pacientes desde del momento en el que ingresan en la UCI hasta su alta, confortables, cooperativos y calmados. Para ello, las recomendaciones serán mantener una sedación lo más ligera posible para mantener a este paciente despierto y alerta, sin dolor, sin ansiedad, sin delirium, favoreciendo la movilización precoz y facilitando un sueño reparador. Para ello es importante dentro de la triada de la UCI que tengamos en cuenta que la primera causa de agitación en el paciente crÃtico es el dolor y que, por tanto, un dolor no tratado en un paciente que ya está agitado de por sà va a aumentar este grado de agitación y por tanto, aumentar el riesgo de presentar delirium y de ahà veis la relación que hay entre los tres cuadros. En la UCI y realizamos infinidad de procedimientos que son potencialmente dolorosos, pero incluso muchos procedimientos que realizamos de forma habitual y que muchas veces no consideramos que generan dolor, como pueden ser la aspiración de secreciones, la retirada de drenajes torácicos, la colocación de catéteres arteriales, las extracciones, la colocación de una vÃa periférica. Todo esto son procedimientos que son potencialmente dolorosos y que por tanto, deberemos monitorizar el dolor siempre, en estado de reposo y antes, durante y después de cualquier procedimiento que sea potencialmente doloroso. De esta manera podremos ajustar siempre el tratamiento analgésico y reducir o evitar la presencia de dolor. Es importante que tengamos en cuenta a lo largo de toda esta sesión, que no vamos a poder tratar aquello que no identifiquemos y de ahà la importancia de monitorizar y de hacerlo de forma adecuada. Se aconseja monitorizar la presencia de dolor como mÃnimo cada cuatro horas antes, durante y después de los procedimientos potencialmente dolorosos y después de la administración o modificación de la dosis de analgésicos. Recuerden que delante de un cuadro de agitación debemos descartar siempre la presencia de dolor. Para ello es importante disponer y conocer el protocolo de analgosedación de nuestras unidades y utilizar los instrumentos adecuados para esta finalidad. Es importante tener en cuenta que si infradiagnosticamos el dolor, esto va a tener un impacto tanto a nivel psicológico como a nivel fÃsico en nuestros pacientes. A nivel psicológico, dependiendo de las experiencias previas que cada sujeto haya tenido anteriormente con el dolor, habrá desarrollado una serie de estrategias de afrontamiento ante este. Estas estrategias pueden ser favorables o no tan favorables y aumentar el grado de ansiedad, de depresión y de estrés postraumático. En cuanto al impacto fÃsico, sabemos que el dolor genera un impacto a nivel del sistema nervioso central, cardiovascular, pulmonar, endocrino, gastrointestinal e inmunológico. Es por ello que debemos considerarlo como la quinta constante y registrarlo conjuntamente con la tensión arterial, la frecuencia cardÃaca, la frecuencia respiratoria y la temperatura. Y ahora bien, ¿qué instrumentos debemos utilizar para monitorizar el grado de dolor en el paciente crÃtico? Esto dependerá del grado de comunicación que podamos mantener con él. Debemos tener en cuenta que el gold standar serÃa el dolor auto reportado por el propio paciente y que si a esto le sumamos que el objetivo será intentar mantener al paciente con una sedación ligera para que esté despierto y cooperativo, utilizaremos la "escala verbal numérica", es aquella en la que le indicamos al paciente que del cero al diez nos nombre cuál serÃa el grado de dolor que tiene en este momento, siendo cero, nada de dolor y diez el dolor más fuerte que haya tenido. Y es importante que acotemos estos dos rangos, cero nada, diez el máximo dolor que usted haya tenido. Para cada paciente ese dolor máximo de dolor puede ser una situación especÃfica. Para mi puede haber sido cuando me machaqué el dedo con un martillo y para una persona cuando se rompió la cadera o cuando se rompió el fémur. Es importante que acotemos cero, nada de dolor; diez, el máximo dolor que haya tenido usted. En aquellas personas que tengan dificultades para especificar un grado especÃfico de dolor podemos utilizar la "escala visual analógica". Esto serÃa una lÃnea de diez centÃmetros en la que un extremo equivaldrÃa a cero y el otro extremo a diez, puntuación máxima. Cada centÃmetro equivaldrÃa a un grado de puntuación. En este caso dirÃamos al sujeto que indicara en la franja cuál serÃa el grado de dolor de tal manera que si nos indica esto vemos que equivaldrÃa a un cuatro. En aquellos pacientes con demencias, pacientes pediátricos o pacientes con alteraciones en la lectoescritura, podemos utilizar la "escala de las caras". Pasamos al siguiente grupo de pacientes que serÃa el paciente no comunicativo, pero que presenta indicadores conductuales de dolor y que además lleva soporte de ventilación mecánica con intubación o con traqueostomÃa. En este caso la escala utilizada serÃa la "escala de conductas indicadoras de dolor". Comentarles que existe en las escalas anteriores CPOT y BPS también utilizadas para esta finalidad y en este tipo de pacientes, pero que no están validadas al español por tanto en nuestro paradigma utilizaremos la escala ESCID. Como pueden ver les dejo un link donde verán la aplicación, cómo aplicar esta escala ante el paciente y cómo hacer una lectura y llegar a la puntuación final de la escala. Esta escala incluye la evaluación de cinco Ãtems con un rango de puntuación de cero, nada de dolor, a dos, máximo dolor posible, siendo la puntuación final cero, nada de dolor, a diez, máximo dolor posible. Es importante tener en cuenta que deberemos analizar la puntuación completa de la escala y no cada Ãtem por separado, de tal manera que si obtenemos una puntuación baja, como por ejemplo un dos en la escala global y que se deba por ejemplo al Ãtem de tranquilidad, esta alteración pueda ser debida a otra causa que no sea el dolor y por tanto tratarla. Además, en pacientes con bloqueo neuromuscular, una polineuromiopatÃa grave o una sedación profunda, es decir, aquellos pacientes que estén con un RASS menos cuatro, menos cinco, la escala no es útil para estos pacientes en los que están en sedación profunda, puesto que los indicadores conductuales de dolor pueden quedar enmascarados por la propia sedación. Ahora bien, ¿qué hacemos en este grado de pacientes? La realidad actual es que existe un "gap" y no tenemos ninguna escala, ningún instrumento que haya demostrado ser útil y válido al 100 por ciento. Por lo tanto, las herramientas de las que disponemos actualmente serán el uso de los indicadores fisiológicos, el uso del monitor BIS que ya utilizamos en pacientes con bloqueo neuromuscular para asegurar la sedación profunda y evitar la infra y sobresedación, o bien los pupilómetros para monitorizar la variación del tamaño pupilar. En cuanto a los indicadores fisiológicos y a las guÃas del 2013, reiterándose en las guÃas del 2018, no se recomienda utilizarlos de forma aislada porque pueden resultar inespecÃficos; es decir, no puedo asegurar que un paciente que se taquicardise, que se hipertense o que tenga una gran diaforesis sea debido a la presencia de dolor. Por lo tanto, deberemos utilizarlo siempre con otros instrumentos, como puede ser un monitor BIS o el pupilómetro, para asegurar esta sospecha clÃnica de dolor. En este caso, tanto con los indicadores fisiológicos como con el BIS como con la variación del tamaño pupilar, no podremos determinar un grado especÃfico de dolor, tanto solo la sospecha clÃnica del mismo. Pero ante la sospecha clÃnica del dolor siempre deberemos tratarlo. En cuanto a la utilización del monitor BIS, en este caso lo que haremos será fijarnos en el artefacto producido en el electromiograma. El electromiograma nos indica la actividad muscular y otros artefactos de alta frecuencia, como podrÃa ser el movimiento de fruncir el ceño, que puede quedar visiblemente alterado por la sedación. En este caso, el monitor serÃa capaz de captar este artefacto, el descenso o la desaparición de la señal gráfica del electromiograma significarÃa una mayor fiabilidad en los valores del BIS. Por lo tanto, en el momento en el que empiece a aparecer artefacto en el electromiograma, los valores de BIS empiecen a variar sin haber modificado la dosis de sedación y el Ãndice de calidad de la señal sea óptima, deberemos sospechar que el paciente puede tener dolor. Y por último, en el caso en el que dispongamos de pupilómetro, les dejo aquà este cuadro, donde podrán ver las indicaciones, pero tengan en cuenta que un aumento del 13 por ciento de variación en el tamaño pupilar serÃa indicativo de sospecha clÃnica de dolor. Pasamos ahora asà al segundo bloque, que serÃa la sedación, la monitorización tanto de la agitación como de la sedación. Y empezamos diciendo que menos es más. Menos sedación, es decir, avanzar hacia una sedación ligera o la ausencia de sedación promoviendo el confort y el bienestar y por tanto, la ausencia de dolor conlleva menor morbimortalidad en nuestros pacientes. Es cierto que tanto la infra como la sobresedación conllevan alteraciones en el paciente, pero ambas tienen una gravedad especÃfica. La infrasedación suele generar más intranquilidad ante los profesionales sanitarios porque los pacientes se muestran ansiosos, con miedo, con trastornos del sueño, desorientados o agitados. Muchas veces cursan con autoretiradas de dispositivos, pero hemos de tener en cuenta que la sobresedación aumenta el tiempo de ventilación mecánica y por tanto, todas las comorbilidades asociadas a ella. Es importante utilizar estrategias encaminadas a evitar todas estas complicaciones, la inicial y la base de todas es la monitorización. Además, el uso de protocolos y como he comentado anteriormente, es importante que conozcamos el protocolo de la unidad en la que estamos trabajando. Después, estrategias como la interrupción diaria de la sedación, la sedación secuencial, la sedación dinámica o nalgosedación podrán ayudar a evitar tanto la infra como la sobresedación. Por tanto, es importante prescribir dos objetivos de sedación, uno para el dÃa donde probablemente queramos buscar una sedación ligera, que el enfermo esté más cooperativo, para poder avanzar y por la noche, para favorecer el descanso nocturno, un objetivo RASS, con una sedación moderada. Según las guÃas publicadas ya en el 2013, y se reiteran estas recomendaciones en las guÃas del año 2018, se recomienda evaluar de forma objetiva la presencia y la cuantificación de la agitación en todos los pacientes con riesgo de desarrollarla en una UCI. Por tanto, todos los pacientes deben ser evaluados de la presencia y el grado de agitación, además del grado de sedación en aquellos pacientes que estén bajo esta terapia. Y esto debe hacerse de forma sistemática y por personal entrenado. Entonces, es importante tener en cuenta que no deberÃamos iniciar sedación si no hemos asegurado un manejo óptimo de la analgesia y por tanto la no presencia de dolor en nuestros pacientes. No mantener al paciente con una sedación profunda si el estado clÃnico no lo sustenta. Y por último, no sedar sin un objetivo individualizado terapéutico y es importante, como he comentado anteriormente, que todo el personal que esté a cargo de este paciente conozca cuáles son los objetivos con la finalidad de manejar, disminuir o aumentar las dosis de sedantes para alcanzar este objetivo terapéutico. Para ello utilizaremos la escala RASS, la escala de agitación-sedación de Richmond. Como he dicho antes, esta escala la utilizaremos para todos los pacientes, puesto que además de medir el grado de sedación, mide también el grado de agitación. Como pueden ver, tienen un link donde podrán observar y ver un video tutorial sobre cómo aplicar esta escala y cómo evaluar cada uno de los Ãtems. Esta escala parte de un valor inicial cero en el que el paciente está alerta, tranquilo y despierto. Las puntuaciones positivas hacen referencia al grado de agitación y las puntuaciones negativas al grado de sedación. Es importante tener en cuenta que debemos monitorizar, cada mÃnimo, el grado de agitación y sedación, como mÃnimo, cada cuatro horas y siempre que realicemos cambios en la sedación o haya cambios en el estado de conciencia del paciente; es decir, un paciente que habitualmente en nuestra unidad hemos tenido bajo efectos de la sedación o que está somnoliento y de repente pasa a estar en un estado de agitación más evidente. En cuanto a la monitorización del bloqueo neuromuscular, es importante garantizar, como he comentado anteriormente, el grado de sedación y asegurar una sedación profunda. Esta serÃa la recomendación del uso del monitor BIS con la finalidad de evitar la infra y la sobresedación. Es importante tener en cuenta y como recomendación del grupo de trabajo de la SEMICYUC, utilizar los bloqueantes neuromusculares con la mÃnima dosis y duración, monitorizando siempre por un lado el grado de sedación y el grado de bloqueo neuromuscular mediante el TOF o "Tren de cuatro", para de esta manera seguir reevaluando diariamente su indicación y el control de la aparición de complicaciones asociadas a la sedación profunda y al bloqueo neuromuscular. En cuanto a los rangos terapéuticos para asegurar una sedación profunda, el BIS deberÃa situarse entre unos valores de 40 y 60, valores por debajo de 40 se correlacionan con un incremento en la morbimortalidad. Las indicaciones principales de sedación profunda en el paciente crÃtico incluyen la hipertensión endocraneal, el distrés respiratorio, como en el caso de la COVID-19, la epilepsia refractaria, el bloqueo neuromuscular, la hipotermia terapéutica o la limitación de la terapia de soporte vital. Todo lo que no esté dentro de estas indicaciones deberemos reevaluarlo para indicar la retirada del tratamiento con bloqueantes neuromusculares. Es importante cuando utilicemos el monitor BIS que indiquemos y valoremos también la tasa de supresión. La tasa de supresión es el porcentaje de tiempo en el que el electroencefalograma ha estado en supresión en los últimos 63 segundos y es un indicador independiente de mortalidad a los seis meses en el paciente crÃtico. Recordarles que la tasa de supresión empieza a aparecer con valores de BIS por debajo de 50. Por tanto, deberemos intentar mantener la tasa de supresión siempre a cero. En cuanto a la monitorización del nivel de bloqueo neuromuscular, se recomienda el uso del "Tren de cuatro" o "Train of Four", el TOF, mÃnimo una vez al dÃa; si disponemos de material, lo importante serÃa monitorizarlo también cada tres o cuatro horas. Para la monitorización debemos tener en cuenta que el grado de bloqueo neuromuscular es inversamente proporcional al grado de puntuación que nos ofrece este monitor. Es decir, un TOF de cero es un paciente que está en un grado completo de bloqueo neuromuscular. En cambio, un paciente que nos muestra un TOF de cuatro, es un paciente que no está relajado. Pasamos al último bloque, que serÃa el delirium en el paciente crÃtico. Es importante definir este sÃndrome y el "delirium" es la alteración de la conciencia que cursa con inatención. La inatención es el sÃntoma caracterÃstico de este cuadro y es la incapacidad que tiene cualquier sujeto para mantener una orden durante diez segundos. Además, la inatención puede ir acompañada de cambios en la cognición o alteraciones en la percepción, y esto puede desarrollarse en un periodo corto de tiempo. Puede fluctuar de horas a dÃas, y este estado de conciencia también fluctúa a lo largo del tiempo y del dÃa. Además, según los criterios diagnósticos del DSM 5, todo este cuadro no deberÃa ser explicado por la existencia previa de demencia o por otra causa médica subyacente, fármacos deliriogénicos, intoxicaciones o sÃndromes de abstinencia. Puede haber una serie de hallazgos adicionales como pueden ser el trastorno en el sueño-vigilia o trastornos en la actividad psicomotora, pero no deben de estar presentes siempre. ¿Por qué la importancia en los últimos años con el delirium en el paciente crÃtico? Porque está presente en más del 80 por ciento de los pacientes, tanto médicos como quirúrgicos con soporte de ventilación mecánica. Además, no debemos caer en el error de pensar que el delirium tan solo afecta a aquellos pacientes de mayor gravedad, pues entre el 20 y el 50 por ciento de los pacientes de baja gravedad en UCI también presentan delirium. Los tipos más comunes son el "hipoactivo" y el "mixto" y es importante tener en cuenta que entre el 65 y el 70 por ciento de los deliriums en UCI se infradiagnostican si no se utiliza una herramienta validada de forma rutinaria. Un paciente con delirium aumenta en tres veces el riesgo de ser reintubado, el delirium aumenta la estancia en UCI hospitalaria hasta diez dÃas, pero además es un indicador de mortalidad en UCI y hasta seis meses después del alta de la UCI. Cada dÃa que el paciente pasa con delirium aumenta un 10 por ciento el riesgo de mortalidad. Además del aumento de los costes, e importante, las comorbilidades a largo plazo; entre un 10 y un 24 por ciento de los pacientes que han presentado delirium en la UCI presentan alteraciones cognitivas a largo plazo como demencia, además de una reducción del estado funcional a los tres y a los seis meses post alta de UCI y toda la dinámica social y económica que conlleva detrás. Es importante que tengamos en cuenta que existen tres formas de presentación del delirium o dos grandes formas que serÃa el delirium "hipoactivo" y el delirium "hiperactivo". En función de la sintomatologÃa que presente el paciente, será uno o el otro. El delirium hipoactivo muchas veces se confunde con estadÃos de depresión, apatÃa, encefalopatÃa. Son aquellos cuadros que cursan con letargia, confusión, a veces atribuimos a la retirada de la sedación o el uso de una sedación ligera, un bajo nivel de conciencia, perÃodos de baja atención, somnolencia, de privación o apatÃa. Y este es el más común de los deliriums en la UCI, entre el 43 y el 67 por ciento de los deliriums son hipoactivos y pasan inadvertidos si no utilizamos una herramienta validada para detectarlos. En cambio, el delirium hiperactivo es aquel que cursa con agitación, alucinaciones e ideas delirantes, paranoia, desorientación, comportamientos disruptivos o autoretirada de dispositivos, agresividad, combatividad. Pero este tan solo es del uno al cinco por ciento de los deliriums que se presentan en los pacientes crÃticos. Y debemos recordar que agitación no siempre es delirium, que la primera causa de agitación es el dolor y que, por tanto, debemos tratarlo como cual. Y después discriminar mediante una herramienta validada, si es agitación, se debe realmente a la presencia de delirium o no. El delirium hiperactivo se asocia a sÃndromes de toxicidad y de abstinencia de drogas y el hipoactivo a una edad avanzada y alteraciones metabólicas. El delirium "mixto" combina sintomatologÃa de los dos, tanto del hiper como del hipoactivo. Importante, existe numerosa literatura que evidencia que si no utilizamos una herramienta validada para detectar el delirium entre el 70 y el 84 por ciento de los casos en las unidades quedan infra diagnosticadas. Es indiferente quien realice la monitorización, si el equipo de medicina o el equipo de enfermerÃa, al igual que es independiente del tipo de unidad o de enfermo, tanto médico como quirúrgico, como si el paciente está en un área de urgencias, en una UCI médica o en una UCI quirúrgica, la sospecha clÃnica de delirium no es suficiente y es importante que utilicemos una herramienta validada para ello. ¿PodrÃamos determinar al ingreso de la UCI qué pacientes presentan un mayor riesgo de desarrollar delirium? Al dÃa de hoy sÃ. Existen las herramientas "Pre-deliric" y "e-Pre-deliric", que nos permiten estratificar el riesgo de presencia de delirium en relación a los factores de riesgo, tanto precipitantes como predisponentes de cada paciente. La diferencia entre estas dos escalas es que la Pre-deliric la administrarÃamos a las 24 horas del ingreso del paciente, puesto que dentro de las variables que utiliza incluye el APACHE II. En cambio, la e-Pre-deliric podemos determinarla en el mismo momento del ingreso del paciente en la UCI. En el caso de la Pre-deliric se evalúan diez predictores. Aquà los ven detallados y esto al final nos da un porcentaje, en función de ese porcentaje estratificamos el riesgo. Tener en cuenta que diferentes estudios sitúan que a partir de un riesgo moderado deberÃamos iniciar medidas de prevención. El riesgo moderado se sitúa entre el 20 y el 40 por ciento, un riesgo elevado de presentar delirium entre un 40 y un 60 y un riesgo muy elevado más del 60 por ciento. Ahora bien, ¿cómo identificamos el delirium en nuestros pacientes? Lo importante es conocer su estado basal, el estado de conciencia de este paciente, para ello utilizaremos la historia clÃnica o deberemos hablar con la familia para conocer cuál es el estado basal del paciente. Sin esto no podemos empezar a estratificar ni a discriminar si el paciente presenta delirium o no. Es importante no considerar un estado de apatÃa, letargia o incluso agresividad o intranquilidad como una conducta normal. Es importante que reconozcamos la forma hipoactiva y que apliquemos los métodos de detección como vamos a explicar ahora a continuación, con la herramienta CAM-ICU. Hay que realizar una monitorización diaria y mejorar la comunicación entre el equipo médico para saber hacia dónde vamos y en qué estado está el paciente. Se recomienda evaluar el delirium en todos los pacientes con un RASS de menos dos a más cuatro, mÃnimo una vez por turno y dos veces al dÃa y siempre que haya cambios en la variación del estado de conciencia que mediremos a través de la escala RASS. Ahora bien, en un paciente con agitación, es decir, un RASS de más dos, más tres o más cuatro va a ser prácticamente imposible poder administrar la herramienta CAM-ICU. En este caso la indicación serÃa descartar y tratar la causa de agitación y cuando el paciente esté más cooperativo, entonces discriminar la presencia de delirium con la herramienta CAM-ICU. Aquà les presento la herramienta CAM-ICU. Tienen también acceso a un video tutorial que les muestra la aplicación de la escala, asà como la determinación sobre si la escala es positiva, negativa o incluso no valorable para delirium. En este caso, lo único que les comentaré es que la escala incluye cuatro Ãtems de valoración basados en el DSM 4. El primero serÃa la alteración o el cambio agudo o fluctuante del estado mental. El segundo serÃa el déficit de atención. El tercero, la alteración del estado de conciencia en el momento de evaluación de la escala. Y el último serÃa el pensamiento desorganizado. Ahora bien, aunque la escala pueda parecer larga y laboriosa, iremos evaluando criterio a criterio. Para que la herramienta CAM-ICU sea positiva, deberemos tener positivos siempre los criterios uno y dos y después el tercero o el cuarto. Para ello evaluaremos el primer criterio. Si el primer criterio es negativo, ya podemos decir que la herramienta CAM-ICU es negativa. Si el criterio uno es positivo, pasaremos a evaluar el criterio dos. Si el criterio dos es negativo, paramos. La herramienta CAM-ICU es negativa. En el caso de ser positivo, pasaremos a evaluar el criterio tres. Si el criterio tres es positivo y en este caso lo que hacemos es evaluar el estado de conciencia, es decir, si el estado de conciencia equivale a un RASS diferente a cero, tanto en las puntuaciones positivas como negativas, ya podremos decir que la herramienta CAM-ICU es positiva, en función de la sintomatologÃa del paciente, es decir, si presenta una fase, un subtipo hiperactivo o hiperactivo, pondremos el apellido al delirium. En el caso en el que el criterio tres sea negativo, es decir, que llegado a este punto, el paciente en el momento de la evaluación presenta un RASS de cero, el paciente está tranquilo, alerta y despierto, pasaremos a evaluar el cuarto criterio. El pensamiento desorganizado. En el pensamiento desorganizado, como podrán ver en el video, recuerden que evaluamos dos test de forma conjunta. Primera parte, el test de evaluación de las preguntas con respuestas sà o no y después el test de repetición de movimientos. Tendremos en cuenta que son cinco Ãtems, las cuatro preguntas con respuestas sÃ-no y el test de repetición de movimientos. Más de un error, el criterio serÃa positivo. Recuerden también que la herramienta CAM-ICU no es valorable en un paciente neurocrÃtico en fase aguda, ni tampoco en pacientes con trastornos de demencia, Alzheimer o estados esquizofrénicos. En estos casos, ante la sospecha clÃnica de delirium, tratarlo o hacer una interconsulta con el servicio de psiquiatrÃa. Para terminar, hacemos unas breves conclusiones, y es que la triada de la UCI incluye el dolor, la agitación, sedación y el delirium, que debemos valorarlos y tratarlos de forma conjunta, ya que si olvidamos alguno, este repercutirá en la aparición o agravamiento de los otros dos cuadros. Que tanto los modelos e-CASH como el bundle ABCDEF tienen como objetivo mantener al paciente confortable, calmado y cooperativo, reduciendo el dolor, la ansiedad, la agitación, el delirium y la inmovilización; que es importante priorizar el uso de analgésicos reduciendo las dosis de sedantes y maximizando los cuidados humanos y enfermeros durante todo el proceso. La primera causa de agitación en el enfermo crÃtico es el dolor y debemos detectarlo y priorizar el uso de analgésicos al de sedantes. Se recomienda evaluar la presencia de dolor mÃnimo cada cuatro horas en reposo antes, durante y después de procedimientos potencialmente dolorosos mediante el uso de escalas validadas; en pacientes comunicativos la escala verbal numérica, la visual analógica o la escala de las caras en pacientes pediátricos, con alteraciones en la lectoescritura o trastornos de demencia. La escala de conductas indicadoras de dolor en el paciente intubado no comunicativo con indicadores de dolor y en aquellos pacientes bajo terapia de bloqueo neuromuscular, una polineuromiopatÃa grave o una sedación profunda, utilizar la pupilometria, el BIS conjuntamente con los indicadores fisiológicos. Es importante conocer cuál es el objetivo de sedación prescrito para el paciente y ajustar siempre la mÃnima dosis efectiva de sedantes para alcanzarlo; monitorizar el grado de agitación en todos los pacientes y de sedación en aquellos que la lleven, monitorizarla cada cuatro horas mÃnimo y mediante la escala RASS en todos los pacientes. Valorar el requerimiento de sedación profunda para el enfermo e intentar avanzar hacia una sedación ligera lo antes posible. Asegurar la sedación profunda en pacientes con bloqueo neuromuscular con un BIS entre 40 y 60, evitando siempre la aparición de la tasa de supresión. Es importante medir el grado de bloqueo neuromuscular mediante el sistema "Train of Four" y ajustar la dosis mÃnima efectiva de relajante muscular. Por último, monitorizar la presencia de delirium en los pacientes con un RASS de menos dos a más cuatro mÃnimo dos veces al dÃa y siempre que haya cambios en el estado de conciencia con la herramienta CAM-ICU. En pacientes agitados, recuerden tratar primero la agitación y después cuando el paciente esté más cooperativo, valorar la presencia de delirium. Muchas gracias.
