Bienvenidos. Mi nombre es Esther León. Soy profesora de la Universidad de Barcelona, formo parte de la Junta Directiva de la Sociedad Europea de Simulación y también del TALK Debriefing Foundation. En el dÃa de hoy vamos a hablar sobre "debriefing" clÃnico y las herramientas de comunicación del equipo multidisciplinar en los tiempos de pandemia. Como estamos explicando en esta unidad temática, la comunicación se establece a varios niveles: los pacientes con los profesionales, los pacientes con la familia, la familia con los profesionales y los profesionales entre sÃ. En el tema de hoy vamos a hablar de la comunicación de los profesionales. ¿Por qué es importante esta comunicación? Ya en el año 2000, el informe "To Err Is Human" nos dejó entrever que posiblemente el error médico, y con ello nos referimos a los errores que ocurren dentro del sistema sanitario, tanto de médicos, enfermeros, etcétera, podrÃa establecerse como la octava causa de muerte en los Estados Unidos, causando entre 44.000 y 96.000 muertes al año. Estos datos en su dÃa fueron muy impactantes y generaron un cambio en la cultura de la seguridad del paciente. Posteriormente, un estudio más reciente del British Medical Journal en el año 2016 nos dejó entrever que posiblemente el error médico fuera la tercera causa de muerte, siendo esta una causa que genera más mortalidad que el suicidio o los accidentes de tráfico. Si nos vamos a establecer cuáles son las causas raÃz de los eventos centinela que ocurren en los hospitales, nos sorprende ver cómo la comunicación y los factores humanos se establecen entre las tres primeras causas, según este reporte de la Joint Comission. Después de estudiar estos fenómenos, tanto el ámbito médico como en otros ámbitos, por ejemplo, en el ámbito de la aviación, nos hemos dado cuenta que aproximadamente el 70 por ciento de los errores que ocurren en situaciones de crisis o que ocurren en situaciones de alta complejidad, como podrÃa ser la aviación, la asistencia sanitaria o las centrales nucleares, se deben a factores humanos. De entre ellos, el 60 por ciento se piensa que pueden ser relacionados con errores de comunicación. Y sà que algo está claro, que cuando se comete un error no suele ser por falta de conocimientos, sino por cuestiones más complejas. Aquà la comunicación juega un papel muy importante. Ya Eduardo Salas, experto en trabajo en equipo y comunicación, nos decÃa que la comunicación es el corazón de los equipos con éxito. Por lo tanto, se establecieron diferentes herramientas de comunicación que, tras estudiar 30 años de evidencia cientÃfica, vieron que disminuÃan la tasa de error y asà se mejoraba en muchas ocasiones la seguridad del paciente dentro de hospitales y también habÃa mejoras en la mortalidad. Todo esto se estudió a través del programa Team STEPPS, una iniciativa del gobierno de los Estados Unidos en el que se recogió cuáles eran las mejores prácticas para ser un buen equipo. Dentro de su tema de comunicación, los elementos y herramientas que han visto que tienen impacto a nivel de investigación sobre la disminución de tasa de errores y también sobre la mortalidad, son las siguientes: el "briefing", que es una pequeña reunión antes de la asistencia del paciente, donde se establecen los objetivos y reparten roles; el "huddle", que son las reuniones intermedias en las que se pone en común cómo va el plan y si debemos establecer algún cambio; el "debriefing" clÃnico, que es en lo que vamos a centrar hoy la charla, que es una conversación después de un caso; el SBAR, que es una herramienta estructurada de cómo transferirse comunicación entre los profesionales de un equipo sanitario, cuando estamos hablando de una situación de un paciente; y otras como el traspaso estandarizado, que también se suele llamar en inglés "handoff", que es cómo nos pasamos a los pacientes, por ejemplo, en un pase de guardia. Como os decÃa, ahora vamos a hablar de "debriefing" clÃnico. Y os preguntaréis, ¿qué es un "debriefing" clÃnico? Es una conversación acerca de una experiencia real que ha vivido un equipo. Cuando decimos real, es que ha sido una experiencia en el ámbito sanitario y hay que establecer aquà una diferencia con el "debriefing" que se hace en el ámbito educativo. Se reflexiona sobre cualquier aspecto de asistencia y permite al equipo analizar de forma conjunta lo que ha sucedido para identificar puntos de mejora y de aprendizaje. ¿Por qué hacemos "debriefing" clÃnico? En realidad, hay evidencia que soporta el uso de "debriefing" clÃnico. Por ejemplo, en este estudio pre-post en el que se evaluó a profesionales de un equipo de paradas antes de realizar "debriefing" y después de realizar "debriefing", vemos cómo el hecho de entrenar a estos profesionales en "debriefing" clÃnico tuvo un impacto en diferentes "outcomes" de, por ejemplo, supervivencia alta y "outcomes" neurológicos. Como podéis ver en el gráfico de la derecha, después de que los profesionales hayan sido entrenados en "debriefing" clÃnico y lo realicen de forma frecuente, su actuación seguramente era mejor. Seguramente, porque la reflexión conjunta nos lleva a hacer las cosas mejor la próxima vez. Existe mucha otra evidencia. Tenemos estudios como el de Couper, que nos habla de cómo el "debriefing" puede mejorar los "outcomes" en pacientes crÃticos. Otro sobre pacientes, que es el que hablamos antes de equipos de parada. Respecto al equipo, sabemos que hacer "debriefing" clÃnico por personas no entrenadas, sabéis que el "debriefing" se puede hacer por personas entrenadas y no entrenadas, esta revisión sistemática de Boet concluyó que no habÃa diferencias significativas entre los "outcomes" que se recibÃan de personas entrenadas y no entrenadas. También, el "debriefing" clÃnico puede cambiar procesos, procesos asistenciales y tiene impacto allÃ. Muchas organizaciones recomiendan el "debriefing" clÃnico, desde la World Health Organization hasta, por ejemplo, el NHS: National Patient Safety Agency en UK, el programa Team STEPPS, la Agencia de Calidad, la Joint Comission, la American Heart Association. ¿Cuándo realizamos un "debriefing" clÃnico? Depende un poco de la situación. Puede ser justo después de un caso, al finalizar el turno o una guardia, o en otro momento que nos parezca bien y acordemos. Puede ser espontáneo, de una situación que creemos que es buena hablar en este momento, o de situaciones preacordadas. Por ejemplo, cuando tenemos resultados difÃciles, buenos resultados en una situación difÃcil o cuando nos enfrentamos a una nueva situación clÃnica o, por ejemplo, cuando ocurren incidentes o eventos adversos. ¿Dónde realizamos "debriefing" clÃnico? En cualquier ambiente clÃnico. Puede ser en el hospital o prehospitalariamente, tanto en urgencias, UCI, quirófano o plantas, siempre en un lugar privado y tranquilo. ¿Para qué? Intentamos buscar soluciones prácticas que lleven a la mejora e impacten tanto en los pacientes, los equipos y la institución. ¿Por qué es útil el "debriefing" clÃnico en este momento de pandemia? Aquà os muestro un estudio realizado por nuestro equipo en el que concluimos que, en este momento en el que se está viviendo tanto estrés y la comunicación es tan difÃcil por cuestiones de llevar el EPI puesto, etcétera, realizar "debriefings" puede ser beneficioso para mejorar todo el proceso de integración de equipos. Hay personal nuevo, la comunicación es más compleja, nos enfrentamos a situaciones nuevas; por lo tanto, hablar sobre ello puede llevar a mejores resultados clÃnicos. Otro ejemplo de ello es este estudio que realizan los colegas de Boston, en el que durante varios turnos realizaban "debriefing" nocturnamente para poder hablar de lo que habÃa ocurrido durante el dÃa. Vieron que este "debriefing" creaba una sensación de soporte entre todos los colegas y eso mejoró su bienestar. Por lo tanto, una cosa muy importante es que para hacer un "debriefing" clÃnico, el equipo asistencial es la clave y tenemos que entenderlo asÃ. Tenemos que ver al equipo asistencial como un equipo que quiere lo mejor para los pacientes, conoce el entorno en el que trabaja, afronta con compromiso y profesionalidad las situaciones difÃciles y el hecho de contar con un equipo multidisciplinar nos aporta diferentes puntos de vista, experiencia y abordajes. Y os preguntaréis, ¿qué herramientas de "debriefing"? ¿Cómo hago un "debriefing"? Existen muchas herramientas. Aquà podéis ver un pequeño ejemplo en el que se ven herramientas de todo tipo, tanto para "debriefing" educativo como para "debriefing" clÃnico. Yo hoy os voy a presentar una en concreto, que es la herramienta TALK Debriefing. ¿Por qué es necesaria una herramienta? Al igual que en el ámbito clÃnico, cuando queremos evaluar a un paciente crÃtico, nos servimos de la herramienta ABCDE, que esto nos ayuda a estructurar nuestra evaluación y asà poder tener unos resultados rápidos y fiables, tener una herramienta para el "debriefing" clÃnico para guiar la conversación entre los miembros del equipo nos va a ayudar a que esta conversación sea más efectiva. Os voy a presentar la herramienta TALK. Esta es una herramienta que ha sido creada en el Reino Unido por Cristina Diaz-Navarro, Andrew Hadfield y Sonia Pierce, y después ha recibido "funding" de la Comisión Europea para poder seguir desarrollándola en tres instituciones que ven en la parte superior. Es una herramienta que no requiere habilidades previas de "debriefing", es accesible para cualquier profesional clÃnico; es corta, pretende que realicemos un "debriefing" en un máximo de diez minutos; estructurada, tiene cuatro pasos; tiene una filosofÃa positiva de tratar con respeto a todo el mundo, para generar un diálogo constructivo en el que podemos analizar los éxitos y las áreas de mejora; e intentamos a través de ella mejorar paso a paso. Ahora vamos a ver con detalle cómo utilizarlas. Para empezar, es importante que todo el equipo comparta estos valores. Nosotros, cuando la hemos implementado en los ámbitos clÃnicos, tenemos una tarjeta en la que por delante está la estructura y por detrás están los valores. Antes de comenzar esta conversación, todo el mundo tiene que comenzarla con estas ideas en mente. No buscamos culpables, sino que vamos a tener una actitud constructiva y sin prejuicios, intentando descubrir por qué han ocurrido las cosas. Siempre desde la positividad, vamos a destacar qué cosas se han hecho bien y utilizaremos frases neutras, evitando comentarios negativos. La idea es buscar soluciones aplicables, no hacer una filosofada en medio del ámbito clÃnico donde casi no tenemos tiempo, sino buscar pequeñas soluciones que podamos aplicar; y paso a paso. La idea es centrarse en un pequeño objetivo que sea alcanzable y del que se pueda realizar un seguimiento, siempre con una comunicación respetuosa y valorando las aportaciones de todo el mundo. Esta es la herramienta. Es una herramienta de cuatro pasos. En la primera, es el acrónimo TALK, que es "Target", es el objetivo; después analizaremos el por qué. La "L" es "Learning Points", puntos de aprendizaje y, posteriormente, "Key Actions". Vamos a verla en detalle. El primer paso serÃa el objetivo, "Target". ¿Qué vamos a hacer aquÃ? Vamos a intentar compartir las perspectivas de qué ha ocurrido. Entre todos vamos a ver cómo nos sentimos, qué ha ocurrido y vamos a intentar buscar un punto que todos queramos analizar para poder llevar a cabo este "debriefing". Hay que intentar ser lo más especÃficos posible, o sea, no hay que buscar cinco puntos de los que hablar, sino un punto pequeño que podamos solucionar hoy y mañana volveremos a hablar de otro punto diferente. La mejor pregunta es: ¿de qué queremos hablar para mejorar la seguridad del paciente o para mejorar este proceso asistencial?, buscando un punto de discusión muy especÃfico entre todos. Después pasamos a la fase de análisis, que es un poco la más extensa. Intentamos analizar el objetivo pequeño que hemos pactado anteriormente y hay que hacerse las siguientes preguntas: "¿Qué contribuyó a que haya ocurrido esta situación de la que estamos hablando?" y "¿Cómo podemos repetir lo que hemos hecho bien?". No solo centrarnos en lo que se ha hecho mal, sino también lo que hemos hecho bien y si hay alguna cosa que podemos mejorar. Por lo tanto, las preguntas que aquà cabrÃa preguntarse es: "¿Cómo podemos repetir los éxitos?" y "¿Cómo podemos mejorar?", revisando un poquito los objetivos. Mantenemos una conversación respetuosa entre todos. El paso tres serÃan los "Learning Points", los puntos de aprendizaje, en el que vamos a pensar de esta conversación que hemos tenido, ¿qué hemos aprendido?, para poder materializar de qué ha servido esta conversación. ¿Qué hemos aprendido de esta conversación? Intentando llevárnoslo siempre a la mejora, tanto para el paciente, equipo o la institución. Por último, esto es muy importante, esto es algo que a los que conozcan el "debriefing" educativo no se suele trabajar, son las acciones clave. Estamos en un ámbito asistencial, por lo tanto, las conclusiones que saquemos de esta conversación tenemos que crear una acción que nos lleve a producir una mejora y un impacto. Las "Key Actions", tenemos que acordar soluciones prácticas que nos permitan mejorar la seguridad del paciente, el proceso, la relación del equipo. Para ello, si queremos llevar a cabo una acción, alguien tiene que encargarse de ella, distribuir las responsabilidades, hay que pactar qué hará cada persona y, muy importante, quién y cómo se hará el seguimiento, cómo se hará un "follow up" de todo esto que hemos pactado. Os recomiendo poner incluso fechas; en esta fecha vamos a intentar tener pactado esto y solucionado. ¿Qué haremos, quién lo hará y cómo lo conseguiremos? Para poder llegar a este objetivo que nos habÃamos planteado y asà poder impactar tanto en el paciente, el equipo, como la institución. Ahora vamos a ver un pequeño ejemplo de unos cinco minutos, ya veréis que es corto, sobre cómo se puede realizar un "debriefing" clÃnico de una situación que vemos en el dÃa a dÃa. En este caso, os hemos puesto un ejemplo de un equipo hablando sobre cómo tienen problemas con el ventilador cada vez que hacen un traslado. "Los traslados de alta siempre dan problemas". "Es que pita todas las alarmas, el ventilador, el monitor". "Pues yo creo que es un buen momento para hacer un debriefing y comentarlo entre todos, ¿os parece?". "Venga, va". "Muy bien, cogemos la tarjeta...". "Muy bien, el primer punto: ¿qué queremos analizar para resolver este problema?". "Pues a mà me gustarÃa hablar de las alarmas". "Yo propongo hablar del ventilador, suele dar muchas fugas". "¿Os parece si nos centramos en lo del ventilador?". "SÃ, puede ser más importante, ¿no?". "Vale, ya tenemos tema. Entonces, vamos a analizar, siguiente punto: ¿qué causas han contribuido a que ocurra esta situación con el ventilador?". "Yo dirÃa que una de ellas es que el ventilador este es mucho más simple y es difÃcil de ajustar, para este tipo de pacientes que es más complejo". "Sà y además, por ejemplo, las alarmas y los parámetros del ventilador también se pueden ajustar y entonces quizás podamos hacerlo antes de que llegue la camilla de traslado. Y, por ejemplo, algo que siempre me confunde bastante es el tema de las tubuladuras, que son bastante diferentes en este ventilador que en el nuestro habitual de UCI y eso nos genera un poco de confusión, creo". "Si el sensor de flujo de este ventilador está afuera, entonces si lo colocas al revés, puede dar error en el ventilador y suena una alarma bastante fuerte. Puede ser que uno de los problemas sea ese". "SÃ, yo encuentro interesante hablar sobre el tema de las tubuladuras porque suelen fugar y vamos pitando todo el camino". "El tema del trigger, yo no tengo claro qué tipo de trigger es y a veces nos ha empezado a autociclar el paciente, conforme Ãbamos en el ascensor, y es un problema grave". "Vale, pues, ¿qué os parece si pasamos al siguiente punto? ¿Cómo podemos mejorar la próxima vez?". "A ver, yo os propongo comprobar el funcionamiento antes de salir". "Y quizás podamos revisar el tema de alarmas y de parametrización del ventilador en función de la patologÃa del paciente, también como dice RocÃo, antes de salir, antes de conectar al paciente". "Por lo tanto, antes de salir tenemos que tener en cuenta estos puntos crÃticos. Podemos hacerlo entre medicina y enfermerÃa, y yo creo que esos 20 segundos que invertimos nos puede evitar estos problemas sobre los que estamos hablando". "SÃ, también podrÃamos revisar el tema de las alarmas y la parametrización del ventilador antes de que llegue incluso la camilla de traslados y hacerlo conjuntamente, como dices". "Pues, ¿os parece si pasamos al siguiente punto, que es la L de Learning Points? ¿Qué hemos aprendido como equipo de esta experiencia?". "Pues mira, yo el tema este de prestarle atención al sensor de flujo nunca lo habÃa hecho y creo que es importante porque influye también a la hora de la interpretación de las curvas". "Yo también el tema de que las tubuladuras son tan diferentes, lo que decÃas del sensor de flujo, también el hacer la parametrización de alarmas nos puede ayudar mucho y el tema del equipo, que es diferente a las tubuladuras, y el sensor de flujo, especialmente". "Muy bien". "Pues ahora, con todo esto que hemos hablado, vamos a concretar un poco qué acciones podemos tomar para mejorar como equipo". "A ver, yo os propongo que a partir de ahora, como decÃamos, vamos a revisar el ventilador y vamos a mirar si cicla en las gráficas, como hacemos en la UCI cuando llega el paciente, vamos". "Y pienso que yo podrÃa hablar con mi supervisor, a ver si podemos de forma rutinaria en la unidad hacer esta verificación entre enfermerÃa y medicina antes de salir, que yo pienso que nos va a ahorrar problemas a todos". "SÃ, y también a mà me suena que el ventilador tenÃa una "pro test", que esto nos permitirá saber si todo el circuito está funcionando antes de conectar al paciente y también estableceremos unos valores estándar que nos permitan ir más seguros. A partir de ahora lo podemos hacer". "Me parece bien". "Asà nos sentimos todos más seguros, porque era una situación un poco conflictiva para todos y me alegro que hayamos tenido esta conversación". Espero que este ejemplo os haya ayudado a entender el concepto que estamos intentando transmitiros hoy. Con esto ya finalizamos lo que es la explicación del "debriefing" clÃnico y de la herramienta TALK, y os preguntaréis, ¿me interesa?, ¿quiero implementarlo?, ¿quiero saber más? Os podéis dirigir a la página talkdebrief.org en el que podéis encontrar materiales y herramientas para poder implementar el "debriefing" clÃnico. Además, también tenemos una página de YouTube, "Talk Debriefing", en la que en diferentes idiomas vais a encontrar ejemplos, experiencias de otros profesionales en la que os cuentan cómo han implementado el "debriefing" clÃnico en sus hospitales. Si alguno de vosotros está interesado en implementar el "debriefing" clÃnico en vuestra institución, podéis mandaros un email a spain@talkdebrief.org y nos pondremos en contacto con vosotros. Muchas gracias por vuestra atención.
