Hola a todos. Soy la doctora Carolina GarcÃa - Vidal, especialista en el servicio de enfermedades infecciosas del Hospital ClÃnic. Vamos a hablar ahora de un tema apasionante. Hasta ahora os han hablado de cómo el tratamiento antiinflamatorio puede influenciar en el pronóstico de los pacientes del uso de antivirales para intentar matar y controlar el virus, pero ahora vamos a hablar de un concepto que va un poquito más allá y es de cómo organizar una estrategia óptima del tratamiento de nuestros pacientes. Si una cosa hemos aprendido durante la primera ola de la pandemia es que, aunque nosotros hablemos de COVID-19 como si fuera una sola enfermedad, en verdad, lo que le puede estar pasando a nuestro paciente puede ser muy diferente. En el momento cero, nuestro paciente se infecta y a partir de aquÃ, no sabemos muy bien por qué, algunos pacientes quedan asintomáticos y otros pacientes empiezan a presentar sÃntomas virales. Y esto acontece en los primeros dÃas después de la infección. Solo aquellos que tienen sÃntomas virales, los asintomáticos nunca se complicarán, solo aquellos que tienen sÃntomas virales acabarán evolucionando a tres categorÃas diferentes; tampoco sabemos muy bien por qué. El 80 por ciento de los pacientes, y esto es importantÃsimo de recordar, van a curarse, incluso sin ningún tratamiento. Esto dificulta mucho, como os habrán explicado mis compañeros anteriormente, entender cuáles son aquellos tratamientos que realmente van a ofrecer un beneficio a nuestro paciente; porque probablemente se ven alterados estos resultados, por esto que yo os estoy explicando de esta temporalidad y de esta personalización de la enfermedad en cada uno de nuestros pacientes. Aparte de este 80 por ciento de pacientes que van a estar curados, vamos a tener un pequeño porcentaje de pacientes que no sabemos por qué el virus persiste, persiste, persiste, persiste. No sabemos muy bien por qué, pero tenemos algunos datos. Aquellos pacientes ancianos, aquellos que están en unidades de cuidados intensivos; probablemente los más graves, probablemente con cargas virales mucho más altas, con un plástico que les está ayudando a ventilar, pero que quizá está ayudando a perpetuar la infección. Y aquellos pacientes con hipogammaglobulinemia. Lo hemos visto en todos esos pacientes con un déficit de su función de los linfocitos B. Todos estos pacientes pueden tener virus hasta 14, 15, 16, 30 dÃas. En estos pacientes, poner un tratamiento antiviral parece una estrategia importantÃsima y luego, hay un pequeño porcentaje de pacientes hacia un 20 por ciento, en especial un 5 por ciento, que tienen complicaciones crÃticas que se ponen realmente graves. Pero cuando estos pacientes se ponen realmente graves, también les pasan cosas diferentes. No todos se ponen graves por lo mismo. Hay un tipo de pacientes en el cual su sistema inmunológico empieza a luchar contra el virus y da esas inflamaciones tan importantes para los cuales son necesarios fármacos como los que habéis oÃdo hasta ahora: dexametasona, [inaudible] , inhibidores de IL1. Luego, hay otro subgrupo de pacientes en los cuales el virus ha activado una cascada inflamatoria que acaba en eventos trombóticos y que pueden finalizar, por ejemplo, con embolias pulmonares u otras complicaciones embólicas o trombóticas. Y nosotros, al principio de la pandemia veÃamos hasta un diez por ciento de nuestros pacientes que se complicaban con un tromboembolismo pulmonar. Gracias al mejor manejo de las etapas más precoces, esta complicación, prácticamente, no la vemos hoy en dÃa. Y por último, hay un tercer grupo de pacientes en los cuáles el virus produce una bajada importante de defensas. También, probablemente por su manejo en UCI; hablábamos de un plástico para respirar, muchos de estos pacientes pueden llevar sonda urinaria o pueden llevar nutrición parenteral, ya que sobre todo durante los primeros meses de las pandemias se decidió no nutrir a estos pacientes con nutrición enteral, por las posibles interacciones o la posible facilitación de diseminación del virus, muchos de estos pacientes lo que acaban sufriendo son superinfecciones relacionadas con todos los procesos que le han pasado hasta ahora. Y tener este esquema en la cabeza es clave, porque sin este esquema uno no puede entender todo lo que se explica de tratamiento antiviral, de tratamiento antiinflamatorio, etcétera. Si yo tengo un paciente que, realmente, está en una etapa muy viral, no sirve para nada poner antiinflamatorios y probablemente, ponerle anticoagulantes a dosis plenas o ponerle antibióticos. No tiene ningún sentido. Sà que parece que cuando nosotros seamos capaces de matar a ese virus, lo que conseguiremos a la larga es que más pacientes vayan a esa rama en la que se curan y no tienen secuelas; menos pacientes queden con el virus persistente porque habremos atacado con un antiviral y menos pacientes acaben con esas complicaciones que, aunque no son causadas por el virus, sà que están indirectamente causados por el virus. Por tanto, si yo manejo esta situación viral con mucha más eficacia y con mucha más eficiencia, todas estas complicaciones bajarán. Yo tengo un paciente que está en un momento muy inflamatorio y le puedo poner todo el antiviral que quiera. Probablemente si yo no bajo esta inflamación, el paciente fallecerá. O si tengo un paciente con un TEP, no es un problema de antiviral, no es un problema de dexametasona, de corticoides, es un problema de que el paciente tiene un tromboembolismo pulmonar. Y lo mismo pasa si yo tengo un paciente con una neumonÃa asociada a ventilación mecánica por pseudomonas aeruginosa, por ejemplo, lo que necesitará es un buen fármaco antipseudomónico. No, ninguno de estos tratamientos antivirales o antiinflamatorios. Por tanto, intentar situar en qué momento está mi paciente, qué es lo que necesita para mejorar, es el reto más importante que tenemos. Os voy a explicar nuestra historia y cómo nosotros llegamos a este aprendizaje. Mira, este es nuestro hospital, el Hospital ClÃnic en Barcelona y, más o menos aquÃ, es donde está la sala de enfermedades infecciosas. Recordamos, no sé si con cariño o con nostalgia o con aquello que nunca querÃas que te hubiera pasado, el primer paciente que tuvimos con COVID, venÃa de la Semana de la Moda de Milán, que fue la vÃa italiana, la vÃa de entrada a Barcelona de COVID y este paciente ingresó en nuestro centro y en muy pocas semanas vivimos una historia muy parecida a la que habéis vivido la mayorÃa de vosotros: pacientes por todo el hospital. En el mes de marzo, nosotros ingresamos 800 pacientes con COVID en un hospital que tiene 700 camas y en verdad, fuimos responsables de hasta 2.000 pacientes con COVID porque se abrieron unos hoteles en formato hospital, poniendo oxÃgeno, poniendo médicos en esas habitaciones de hotel para poder tratar a pacientes más leves. Fuimos responsables de más de 2.000 pacientes con COVID y esto hace que no todos los pacientes puedan ser vistos por médicos expertos en enfermedades infecciosas, enfermedades respiratorias, virales o incluso, la enfermedad en médicos expertos por unidades de cuidados intensivos, con lo que cada uno tuvo que asumir su rol. Nosotros estuvimos visitando pacientes con COVID, una enfermedad viral respiratoria, una enfermedad de la que no sabÃamos nada y que tenÃa pacientes muy, muy graves; tuvimos traumatólogos, cirujanos vasculares, dermatólogos, visitando estos pacientes y lo que nosotros intentamos hacer es crear una fase por encima, que nos permitiera tener el control de lo que pasaba en cualquier sitio de nuestro hospital y ser capaces, los médicos especialistas en enfermedades infecciosas, de dar ayuda y de dar soporte a estos médicos cuya especialidad era bastante más difÃcil. Y ¿cómo pudimos hacer esto? Lo hicimos gracias a que hace más de un año y medio nosotros estamos trabajando en poder aplicar inteligencia artificial, directamente en el beneficio de nuestros pacientes. Y para ello la pieza clave, totalmente clave, de nuestro sistema es lo que nosotros llamamos SILD, que es un sistema inteligente de lectura y dispensación de datos a tiempo real. ¿Qué significa el SILD? Cualquier cosa que trabaje, cualquier médico, enfermera, auxiliar, cualquier persona que está en nuestro hospital y que quede registrado en la historia clÃnica electrónica, somos capaces de leerlo, de captarlo a tiempo real y transformarlo en un formato de datos entendibles. Con eso, en muy poquitos meses, dispusimos de más de 3 trillones de datos de pacientes con COVID y fuimos capaces de crear un centro de control en el cual desde una pantalla, un médico muy experto en enfermedades infecciosas, en infecciones respiratorias, en neumonÃa y en infecciones virales con afectación respiratoria, era capaz de ver una única pantalla y en esa única pantalla tener información sobre lo que pasaba en los 2.000 pacientes que estábamos ingresados. Esto y la combinación de cinco o seis médicos totalmente especialistas en este campo, fue capaz de identificar una serie de patrones que nos decÃan: "Hey, a nuestros pacientes, a los pacientes que siguen este patrón lo que les está pasando es que acaban teniendo un TEP. Aquellos pacientes que siguen este patrón, lo que les está pasando es que tienen un sÃndrome inflamatorio súper elevado y aquellos pacientes que siguen este patrón, tienen coinfecciones, como vamos demostrando con los cultivos microbiológicos". Los primeros tres patrones que nosotros identificamos fue el patrón inflamatorio y veÃamos su patrón analÃtico correspondiente, que eran pacientes que tenÃan una PCR de más de 10 y a partir de aquÃ, distinguÃamos dos pacientes. Aquellos que también tenÃan una ferritina de más de 3.000 y aquellos que tenÃan una ferritina de menos de 3.000 y eso nos indicaba, la PCR está Ãntimamente ligada con la acción de la interleuquina 6, mientras que la ferritina está muy ligada con la acción de la interleuquina 1. Esos pacientes que tenÃan una PCR muy alta con una ferritina muy alta, tenÃan una cascada inflamatoria extremadamente activada en muchos de sus puntos. Y en esos pacientes nosotros recomendábamos hacer un bloqueo rápido, intensivo, con inhibidor de IL-6 e inhibidor de IL-1. Entonces, hizo más bien aquà o en su defecto con dexametasona, que podÃa ofrecer un bloqueo total. Esos pacientes que tenÃan PCR muy elevadas, pero ferritina bajas, el mediador principal de la inflamación de su infección era la interleuquina 6. Asà que, recomendábamos de manera enérgica, dar un inhibidor de este fármaco. Y por último, nos encontramos a aquellos pacientes en los que, normalmente, ya habÃamos inhibido farmacológicamente IL-6 porque siempre hemos visto que este es el primer factor inflamatorio de nuestros pacientes con COVID, cuando nosotros iniciamos este fármaco pasaban dos cosas, las primeras 48 horas tú no vas a ver un descenso de la PCR, por la vida media que tiene la misma PCR. Asà que, paciencia. Nada de dar dos, tres dosis de inhibidores de interleuquina 6. A partir de las 48 horas, la mayorÃa de pacientes, todos los pacientes que habÃan inhibido IL-6, se empezaban a disminuir sus valores de la PCR. Y veÃamos a las 72 horas, cuatro dÃas, dos tipos de cosas diferentes. Aquellos pacientes que su PCR era prácticamente de cero y que la ferritina iba también en descenso; nunca la ferritina descendÃa desde las primeras 72 horas, pero a partir de las 72 horas sà que descendÃa; estos pacientes iban bien, siempre. Pero luego, habÃa otro subgrupo de pacientes, que a partir de las 72 horas la ferritina iba subiendo, iba subiendo y, a partir de las 72 horas seguÃa subiendo. No disminuÃa. En esos pacientes, nosotros imaginamos que habÃa una vÃa de escape. Una vez inhibimos IL-6, otros patrones inflamatorios del sistema inmunitario de nuestro paciente se estaban activando. Necesitaba una nueva inhibición, ya fuera de IL-1 o con dexametasona de inhibición total. Asà fue, un poco, como nosotros realizamos esta terapia antiinflamatoria. Por contra, habÃa pacientes que como unas PCRs más o menos tontitas o bajitas, que lo que veÃamos era que tenÃan procalcitoninas muy elevadas o, que de una procalcitonina normal, de repente, se ponÃan con procalcitoninas muy elevadas. Si el paciente tenÃa insuficiencia renal, no los relacionamos con nada. Pero si el paciente no tenÃa insuficiencia renal, la mayorÃa de nuestros pacientes tenÃan una coinfección, ya fuera bacteriana o fúngica. Y esos pacientes, iniciábamos tratamientos antibacterianos, antimicrobianos de amplio espectro, hacÃamos cultivos y descartamos que tuvieran una sola infección. Y por último, habÃa un patrón en el que la PCR no estaba alta, la ferritina no estaba alta, pero el D-dÃmero, y ya no te digo cuando la troponina se positivizaba, lo que nos indicaba que ese paciente tenÃa un patrón de coagulopatÃa y muchos de estos pacientes acaban teniendo una trombosis. Todos estos pacientes, nosotros los descoagulábamos, les hacÃamos un escáner, los que podÃamos, porque algunos de estos pacientes estaban en la UCI intubados y no se podÃa hacer, por supuesto, rápidamente, pero muchas veces ni siquiera lentamente, un scanner. Esos pacientes los descoagulábamos. Y lo que nosotros vimos fue esto, que todas estas complicaciones que os digo no pasan al mismo tiempo. Hay pacientes que vienen con una suprainfección de inicio, muy pocos, la verdad, menos del 5 o 6 por ciento. La mayorÃa de pacientes que se infectan, posteriormente, son en la UCI; 10 dÃas después de haber estado ingresados en esta UCI, como cualquier paciente que tiene una complicación nosocomial derivada al ingreso de UCI. Y por último, los pacientes que tenÃan patrón inflamatorio hacia el noveno, décimo dÃa y los pacientes con alteraciones coagulopáticas estaban sobre el 14 dÃa. Por lo tanto, nos da tiempo de actuar sobre estos pacientes. Nosotros mismos, que haciendo lo que os he dicho, a cada paciente dándole lo que necesitaba según su patrón analÃtico, disminuÃamos la mortalidad de manera independiente de la edad, y de haber dicho que ese paciente por su enfermedad de base, un cáncer incurable, una leucemia, tenÃa una limitación de esfuerzo terapéutico. Por tanto, una asociación muy elevada entre personalizar el tratamiento y un mejor pronóstico de nuestros pacientes. Y con ello, éramos capaces de dibujar el área bajo la curva que os estamos demostrando aquÃ, que se acerca al 90 por ciento. ¿Qué hemos hecho a partir de ahÃ? Fue poner a todos nuestros ordenadores a seguir esos patrones analÃticos, a distribuir esos pacientes en estos grupos que os he dicho, hemos ido creando más grupos. Por ejemplo, aquellos pacientes que ya estaban estables clÃnicamente y que se podÃan dar de alta de una manera segura y objetiva. Y todo esto salÃa en unos informes diarios que me llegaban a mà y que yo distribuÃa por los diferentes especialistas de enfermedades infecciosas, que a su vez distribuÃan por todos estos médicos, tratantes, de los pacientes con COVID. Asà manejamos de una manera muy eficiente y fuimos capaces de controlar todo lo que pasaba al hospital. Y también, con esto hemos sido capaces de generar redes neuronales que nos permiten aplicar inteligencia artificial para mejorar estos puntos de corte. A dÃa de hoy, podemos decir que reconocemos estos patrones de una manera muy precoz y somos capaces de darle a nuestros pacientes no solo un tratamiento personalizado, sino un tratamiento muy precoz. Somos capaces de dibujar un mapa de cada uno de nuestros pacientes. Este paciente está en este estado, este paciente que se vaya de alta, este paciente... Y de poder dar un soporte a todos los médicos tratantes. Lo que hemos sido capaces de crear son pequeños programas de inteligencia artificial que aplicamos dentro del sistema informático, gracias a esta lectura que tenemos los datos a tiempo real y que los pueden solucionar de diferentes problemas. Estos programas, por ejemplo, el ordenador va visitando todos sus pacientes, tiene un nuevo diagnóstico de paciente COVID; identifica este paciente COVID, mira su función renal, que nos ayuda a ajustar todos los tratamientos para que no haya alteraciones. O, el que más nos ha servido, nuestro pequeño programa Inteligencia Artificial identifica estos pacientes con COVID y lo que hace es mirar, rápidamente, todos estos patrones analÃticos que os he dicho y si cumple uno de estos patrones analÃticos, "pam", nos sonó la alarma que dice: "Hey, ¿a este paciente, te parece empezar este tratamiento? Y el médico tratante solo tiene que darle clic y puede empezar. Todo esto que antes lo hacÃamos desde una sola pantalla de ordenador, ahora hemos creado una aplicación de móvil que nos permite poder distribuir esto a más médicos tratantes y facilitar el trabajo de estos médicos. Esta aplicación de móvil lo que hace es tener reconocidos todos los pacientes y como veis aquÃ, en rojo te marca aquellos pacientes que tienes que ir a visitar rápidamente, porque hay algún cambio importante en sus patrones que implica una necesidad de otro tratamiento. Son aquellos pacientes más graves. En naranja los pacientes, que se están acercando y luego, en verde, que aquà ya no se ve, aquellos pacientes que están muy estables. Y desde la misma aplicación puedes consultar todos los parámetros tanto analÃticos como de clÃnica de tu paciente. Y la fase que estamos ahora de nuestra aplicación es esta. La aplicación nos da una alarma, nos dice: "A este paciente le pasa esto" y desde la misma aplicación, con un sistema experto nos dice: "Mira, este paciente acaba de cumplir estas cosas. Aquà por ejemplo, en pongo hay solicitudes de inmediato, pero aquà podrÃa poner este paciente que sé que tiene COVID, que tiene inicio de los sÃntomas de hace 9 dÃas, acaba de entrar en una fase con una PCR mayor de 10, una saturación de oxÃgeno menor de 94, ¿te parecerÃa bien empezar estos tratamientos o quieres pedirle estas pruebas? Y nosotros, dándole clic conseguimos que esto se haga de una manera rápida y efectiva. Dicho de otra manera, lo que tenemos es una fase inteligente por encima de todo el hospital que nos ayuda a controlar qué es lo que está pasando, en cada momento, para poder ofrecer, como hemos dicho, un tratamiento personalizado, precoz y que disminuye la mortalidad en nuestros pacientes por COVID. Muchas gracias. Ha sido un placer estar con vosotros. Aquà tenéis mi mail y el twitter por si necesitáis alguna cosa. Nos vemos pronto.
