Hola, soy Silvia RodrÃguez Ruiz. Soy médico del Servicio de Medicina Intensiva del Hospital Universitario Arnau de Vilanova de Lleida. El tema que voy a tratar es la utilización de herramientas para la comunicación entre el paciente y el profesional en el contexto de la UCI. Este es el Ãndice que vamos a seguir. Haré una pequeña introducción acerca de qué es la comunicación; hablaremos de los derechos del paciente; veremos que significa una comunicación ineficaz versus una comunicación eficaz; veremos también el papel de la COVID-19 como barrera comunicativa; daremos unas estrategias generales para mejorar la comunicación; hablaremos del uso de los sistemas aumentativos y alternativos de comunicación; daremos cuatro pinceladas de la evidencia cientÃfica y, finalmente, unas consideraciones prácticas. ¿Qué es la comunicación? La comunicación es el intercambio de sentimientos, opiniones o cualquier otro tipo de información mediante el habla, la escritura u otro tipo de señales. ¿Cuáles son las razones que tenemos para comunicarnos? Los humanos somos seres sociales y necesitamos interrelacionarnos con otros y la forma de hacerlo es mediante la comunicación. Nosotros lo que buscamos es intentar provocar una respuesta en el interlocutor. No es lo mismo informar que comunicar. ¿Cuál serÃa el objetivo de la comunicación en el ámbito de la UCI? Nosotros lo que buscamos es mejorar la recuperación del paciente y la calidad de los cuidados que ofrecemos. Dentro de la UCI, los tres protagonistas principales de la comunicación van a ser: en primer lugar, los pacientes, las familias y por último los profesionales. Cualquiera de ellos puede ser emisor o receptor de la información en un momento. El emisor elabora un mensaje que transmite a través de un canal hacia un receptor. El receptor, a su vez, tiene que escuchar y entender este mensaje para poder codificarlo y extraer la información que se nos quiere transmitir. Es importante mantener entre los dos sujetos un "feedback" continuo para asegurar que la información recibida concuerda con la información que se ha querido transmitir. ¿Qué significa una comunicación ineficaz en la UCI? Una comunicación ineficaz puede generar conflictos. Estos conflictos se pueden atajar de diferentes formas. Si nos centramos en el grupo de profesionales, lo que hay que asegurar es la transmisión adecuada de la información y para ello, elaborar estrategias diseñadas para fomentar el trabajo en equipo. Respecto a las relaciones comunicativas entre profesionales y familia, lo que hay que intentar es que los profesionales adquieran las habilidades comunicativas necesarias para evitar estos conflictos. Respecto a la interacción comunicativa entre profesionales y pacientes, lo que hay que intentar es superar las barreras comunicativas e implementar el uso de sistemas aumentativos y alternativos de comunicación. Cuando un paciente ingresa en la UCI en numerosas ocasiones va a requerir sedación, intubación y conexión a ventilación mecánica, siendo en este momento la familia la que ejerza los derechos en relación a temas de salud. Nosotros como profesionales, hemos de intentar no solo velar por cuidar la salud de los pacientes, sino también el reintegrar estos derechos lo antes posible durante su estancia en UCI; para ello hemos de intentar establecer una comunicación eficaz con los pacientes. ¿Qué pasarÃa si tuviéramos una comunicación ineficaz entre profesionales y pacientes dentro de la UCI? EstarÃamos delante de un grave problema clÃnico, porque a partir de interpretaciones erróneas podrÃamos tomar decisiones equivocadas. Por lo tanto, hay que reconocer a los pacientes que están en riesgo de tener una comunicación ineficaz, identificar cuáles se van a beneficiar del uso de sistemas aumentativos o alternativos de comunicación. HabrÃa que idear estrategias de mejora y hacer revelaciones periódicas de las mismas y también, habrÃa que elaborar proyectos educacionales dirigidos no solo al personal de UCI, sino a cualquier profesional que vaya interaccionar con el paciente. La comunicación eficaz es la base del modelo asistencial actual en el que el médico y el paciente viajan de forma conjunta a la hora de explorar las dudas, los temores y las expectativas existentes, hacen una valoración conjunta de las opciones y van a tomar una serie de decisiones compartidas. ¿Cuáles son las barreras para una comunicación eficaz que hemos detectado en la UCI? Unas van a depender del paciente y otras de factores relacionados con los profesionales. En el primer grupo veremos: el uso de sedación, el uso de interfases para ventilación mecánica no invasiva, la existencia de un tubo endotraqueal o una traqueotomÃa, la debilidad muscular adquirida, la presencia de una barrera idiomática por parte del paciente, la existencia de una discapacidad, ya sea mental, auditiva, visual o motora, la alteración del nivel de conciencia del paciente con la presencia de delirio. Y respecto a los profesionales, las barreras detectadas son: la falta de tiempo, la falta de personal, la falta de formación y la necesidad de usar los equipos de protección individual. La COVID-19 ha supuesto una nueva barrera comunicativa. Las puertas cerradas y la ausencia de familiares han puesto freno a los proyectos de humanización. Además, han provocado un mayor aislamiento de los pacientes, tanto fÃsicos como emocionales. Esto va a repercutir en la aparición de efectos psicológicos negativos. El uso de mascarillas por parte del profesional va a limitarle fonación y audición del mismo y va a poder empobrecer la comunicación con el paciente. Por otro lado, el miedo al contagio del profesional va a hacer este que pase menos tiempo dentro del box y va a disminuir la posibilidad de interacciones comunicativas con el paciente. ¿Cuáles serÃan las consecuencias de una comunicación deficitaria? Pues aparecerÃan una serie de efectos psicológicos negativos en el personal, en la familia y en el paciente. En todos ellos se repite la frustración, pero en el paciente, además, aparecen trastornos de pánico y ansiedad, malestar, apatÃa, enfado, sensación de desesperanza, la falta de confianza en su recuperación y en el equipo médico y el aislamiento del mismo. Previo a la pandemia, ya hay estudios que recogen la aparición de recuerdos negativos en relación al uso de ventilación mecánica prolongada. Dentro de estos recuerdos negativos, a la par de los sentimientos de incertidumbre, la aparición de pesadillas o la sensación de estar constreñido y sujeto por algún dispositivo, aparece como un recuerdo negativo, el ser incapaz de establecer una comunicación apropiada con los profesionales. Ahora que hemos identificado cuáles son las barreras comunicativas, hemos de intentar elaborar estrategias para poder derribarlas. Lo primero que tenemos que intentar es conseguir un ambiente seguro para el profesional. Después, hemos de implementar los sistemas aumentativos alternativos de comunicación en nuestras UCIs. Es importante elaborar proyectos de formación dirigidos a todo el personal que va a interaccionar con los pacientes y, por último, y no menos importante, hay que intentar conseguir una estabilidad en la plantilla de la UCI. Dentro de las estrategias generales para una comunicación eficaz, lo primero que hay que determinar es el modo de comunicación a utilizar. Para ello, nos basaremos en las capacidades que presenta el paciente en ese momento y, si es posible, en sus preferencias. Es importante proporcionar pausas y espera adecuadas al paciente para darle tiempo a que tenga capacidad de responder a aquello que se le pregunta o a entender el mensaje que le queremos transmitir. Hay que tener paciencia. ¿Por qué? Porque los pacientes que se han visto sometidos a ventilación mecánica y a un ingreso prolongado pueden tener una velocidad de reacción mucho más enlentecida. Es importante mantener un "feedback" continuo entre el sujeto emisor y receptor del mensaje, para confirmar que el mensaje que se ha expresado sea aquel que se ha querido emitir. Además, es importante la utilización de los sistemas aumentativos y alternativos de comunicación para mejorar la comprensión y expresión de los pacientes. ¿Qué entendemos por un sistema aumentativo y/o alternativo de comunicación? Son formas de expresión distintas al lenguaje hablado que tienen como objetivo aumentar y/o compensar las dificultades de comunicación y del lenguaje de las personas. ¿Qué nos van a aportar? Por un lado, permiten a los pacientes expresar opiniones y tomar decisiones relacionadas con el proceso de la enfermedad. Van a mejorar la comunicación entre el paciente, con el personal que lo atiende y también entre el paciente y sus allegados. Esto va a permitir un empoderamiento de los pacientes y una recuperación de parte de su autonomÃa y sus derechos. Se ha demostrado que no hay un sistema aumentativo y/o alternativo de comunicación mejor que otro, sino que cada uno tiene sus ventajas e inconvenientes. La elección de un método u otro va a ser en función de las habilidades, necesidades y preferencias que tenga el paciente en un determinado momento. Los diferentes sistemas alternativos y aumentativos de comunicación no son excluyentes entre sÃ, sino que se pueden combinar diferentes modalidades en función del contexto. La clasificación actual de los sistemas aumentativos y/o alternativos de comunicación se divide en: no tecnológicos, aquellos que requieren baja tecnologÃa o bien, los que necesitan una alta tecnologÃa. Con los sistemas aumentativos y/o alternativos de comunicación no tecnológicos, podemos llevar a cabo la comunicación sin necesidad de ningún tipo de equipamiento. Son ejemplos: el uso de gestos de uso habitual, la lectura de labios o el uso de parpadeos. Es importante la creación de un código personalizado en función de la situación del paciente, hasta que se pueda introducir algún otro tipo de sistema alternativo de comunicación. El problema que nos encontramos es que muchas veces los pacientes hacen esfuerzos intensos y agotadores que a menudo no son concluyentes a la hora de establecer una comunicación eficaz. Dentro de los sistemas aumentativos y/o alternativos de comunicación de baja tecnologÃa que no requieren ninguna baterÃa para su funcionamiento o no requieren conexión a la red, vamos a tener: el uso de papel y bolÃgrafo, las pizarras, los tableros de comunicación con alfabetos y palabras, las cartas de comunicación, el uso de libros de dibujos, pictogramas y fotografÃas y las válvulas fonatorias. Dentro de los sistemas aumentativos y alternativos de comunicación de alta tecnologÃa, que son aquellos que requieren una conexión a la red eléctrica o bien una baterÃa integrada, disponemos de teléfonos móviles, ordenadores portátiles, tablets convencionales, tablets de comunicación con un software especÃfico para poder comunicarnos. Estas últimas se caracterizan por ser portátiles y disponer de un sistema de anclaje que permite adecuar su posición a la posición del paciente. Constan de diferentes tipos de acceso para el paciente, bien sea a través de la mirada del mismo, a través del uso de un pulsador o ratón, o bien interaccionando con la tableta de forma táctil. Hay diferentes niveles de dificultad en función de las caracterÃsticas que presenta en ese momento el paciente y permiten la generación de una voz robotizada que muchas veces es un refuerzo positivo para el paciente a la hora de comunicarse. Además, permiten la conectividad wifi, lo que también nos es útil para el uso recreativo de las mismas. Las tablets de comunicación presentan diferentes funciones. La principal será la comunicación en sà misma. Gracias a ellas, los pacientes pueden demostrar sus inquietudes acerca de cuestiones sobre su salud y la salud de sus allegados, ya que muchas veces van a estar contagiados. También les va a permitir una mejor orientación en tiempo y en espacio, ya que constan de un calendario y un reloj interno que les va a permitir orientarse. Además, disponen muchas de ellas de mensajes grabados que les van a decir la ubicación en la que se encuentran. Para los profesionales, estas tablets nos permiten una identificación más precoz de los problemas médicos, ya sean fÃsicos o psicológicos y también hacer una cuantificación de los mismos; al mismo tiempo, nos van a permitir identificar problemas relacionados con el entorno del paciente, como puede ser la necesidad de encender o apagar una luz o, la necesidad de cambiar la posición de la cama. Además de estas funciones de comunicación, presentan funciones de entretenimiento, ya que les permite el acceso a las redes sociales, hacer videollamadas o bien visionar videos, y también son útiles para la terapia ocupacional. En la imagen de la izquierda, podemos ver una pantalla de una tablet de comunicación avanzada en la que aparecen diferentes pictogramas mediante los cuales el paciente puede señalar las preocupaciones que tiene en ese momento y puede indicarnos sà o no a nuestras preguntas. En la imagen de la derecha vemos cómo una tablet de comunicación avanzada es utilizada por el terapeuta ocupacional para hacer ejercicios de memoria con el paciente. ¿Qué nos dice la literatura respecto al uso de sistemas aumentativos y alternativos de comunicación? En esta revisión lo que se demuestra es que no hay un método superior a otro y que parece que independientemente del sistema aumentativo y alternativo de comunicación que se vaya a utilizar, se aumenta el número de interacciones comunicativas, disminuyen las dificultades en la comunicación y aumenta la satisfacción del paciente. En este artÃculo lo que queda demostrado es que la incapacidad para comunicarse de los enfermos los pone en situación de mayor riesgo y peligro de recibir un peor tratamiento frente a otros que sà que tienen la capacidad de comunicarse. Es esta otra revisión concluye que es necesario idear planes de cuidado a medida, crear alianzas con los diferentes miembros de la familia y con el resto de profesionales para promover una comunicación eficaz. Por ello, deberÃamos evaluar las habilidades comunicativas del personal y suplir los déficits comunicativos mediante programas educacionales. Aquà veremos un par de videos demostrativos de cómo interaccionan los pacientes con las tablas de comunicación avanzada. En primer lugar, veremos el uso del "eye tracking" por un paciente para indicarnos el grado de dolor. A continuación, veremos un par de videos demostrativos de cómo interaccionan los pacientes en la UCI mediante el uso de tabletas de comunicación avanzada. En el primero veremos cómo a través del "eye tracking", un paciente nos puede indicar el grado de dolor que tiene. "Si cero es nada de dolor y diez es un dolor inimaginable, ¿qué dolor dirÃa que tiene esta molestia en el cuello? Uno. Un uno. ¿Entre el uno y el dos? Marcaste el dos. Muy bien. Bueno, ahora sà que le he entendido perfectamente. SÃ". En el siguiente video podemos ver cómo una paciente traqueostomizada utiliza el ratón para responder un cuestionario acerca del delirium. "¿No? ¿Hay peces en el mar? Selecciona. Ahora, seleccione fuerte. ¿Pesa un kilo más que dos? Lo que tu decidas. ¿Puedes usar un martillo para golpear un clavo? Pues, selecciónalo. Lo que tu creas. Ahora marcamos fuerte". Como consideraciones finales prácticas, tenemos que los sistemas aumentativos y alternativos de comunicación son útiles y hay que favorecer el uso precoz de los mismos. HabrÃa que probar diferentes tipos de sistemas aumentativos y alternativos de comunicación para conocer cuál es el preferido por el paciente como herramienta comunicativa. Si usamos tablas de comunicación, habrÃa que determinar, según la evolución clÃnica, cuál es el mejor método de acceso que se adecua al paciente en ese momento. Es importante hacer sesiones de entrenamiento cortas porque el paciente muchas veces se va a fatigar. Cada paciente tiene que tener una curva de aprendizaje y tenemos que ser pacientes. Es importante también, realizar sesiones de formación para el personal dirigidas a la utilización de los sistemas aumentativos y alternativos de comunicación y sobre todo en los que requieran alta tecnologÃa, como son las tablas de comunicación avanzada. Muchas gracias por su atención. Pueden contactar conmigo en la siguiente dirección de correo electrónico.
