[MÚSICA] [MÚSICA] [MÚSICA] Hola. Mi nombre es VÃctor Gómez. Soy Y en estos momentos soy enfermero perfusionista del Hospital ClÃnico de Barcelona. ¿De acuerdo? Pero he sido durante muchos años enfermero de Unidad de Cuidados Intensivos. En esta sesión vamos a hablar de las interfases que se utilizan en ventilación mecánica no invasiva. Un breve Ãndice de lo que nos vamos a encontrar en la sesión. Definición de qué es una interfase. Los aspectos técnicos que debe de tener las interfases, qué caracterÃsticas, los tipos. Hablaremos de únicamente de estos tres tipos: Oronasal, Facial total y Helmet, que es el que más nos interesan en nuestros pacientes agudos. Y los principales problemas, haciendo especial incapié en las lesiones faciales que pueden producir estos dispositivos en la piel de nuestros pacientes. Bien, pues según el diccionario de la Real Academia Española, una interfaz es la superficie de contacto. ¿De acuerdo? Es conexión o frontera, la define como conexión o frontera común entre dos aparatos o sistemas independientes. ¿SÃ? En este caso serÃa el paciente y el generador de ventilación mecánica no invasiva. Esta es la principal diferente que tienen la terapia de ventilación mecánica no invasiva, versus la ventilación mecánica convencional de UCI. Y es que no utilizamos ningún dispositivo invasivo para aplicar presión positiva sobre la vÃa aérea del paciente. Únicamente a través de las mascarillas podemos aplicar esta presión positiva en la vÃa aérea del paciente. Aspectos técnicos: ¿Qué deben de tener las interfases de forma general? Pues bueno, tienen que ser... tienen que tener una estructura blanda de silicona o gel de polipropileno, comúnmente, y de doble lámina de sellado, ¿de acuerdo? Para minimizar las fugas. Es la zona más flexible y blanda de la interfase, y es la que permite una mejor adaptación a la cara del paciente. Una estructura rÃgida que acostumbra ser de policarbonato o de termoplástico, que tiene que ser transparente para poder observar la aparición de secreciones, vómito, sangre, dentro de la interfase. La válvula anti-asfixia, que en la siguiente sesión explicaremos las peculiaridades de la válvula anti-asfixia. La conexión al ventilador, y por otro lado, aquellas partes que dependen del arnés, que es lo que nos permitirá sujetar la interfase, la mascarilla con la cara del paciente. Pues tenemos las zonas de velcro e imán o plásticos que nos permiten ajustar la presión de la mascarilla contra la cara del paciente, el arnés, propiamente dicho. Y los puntos de agarre con la interfase con la mascarilla. ¿Qué caracterÃsticas debe de tener tanto la interfase ideal como el arnés ideal. En la medida de lo posible, tener las menos fugas posibles. Una buena estabilidad para que se adapte correctamente a la cara del paciente, ha de ser ligera y transparente. Indeformable. Hipoalergénica. Baja resistencia al flujo de aire. Presentar mÃnimo espacio para evitar la reinhalación de CO2. Poder disponer de varios tamaños, del mismo modelo de mascarilla en varios tamaños. Y ha de ser fácil de colocar y retirar en el caso de emergencia. Por otro lado, el arnés ideal tiene que ser estable y seguro. Ha de ser fácil de colocar y de retirar. Estar constituido de un material que sea transpirable, para intentar minimizar las lesiones en el cuero cabelludo. Disponer de varios tamaños del arnés. Y además debe ser lavable y/o esterilizable. Aunque a dÃa de hoy la mayorÃa de los arneses son de uso único y exclusivo con la interfaz que se utiliza. Disponemos en el mercado de varios tipos de interfases para aplicación de ventilación mecánica no invasiva, pero nos vamos a centrar prácticamente en 3, principalmente. En 3 interfases, ¿de acuerdo? Que son las que utilizaremos en los pacientes crÃticos agudos. La primera fotografÃa, la fotografÃa A serÃa la interfase nasal. La cual deja la boca al aire. La fotografÃa número... la segunda fotografÃa, o la fotografÃa B, serÃa la interfase oronasal. Que tiene la boca y la nariz... permite al paciente respirar por boca y nariz dentro de la interfase. La tercera fotografÃa, la C, serÃa las olivas nasales. La D serÃa una interfase oral, únicamente. La E serÃa una interfase facial total. Y la F serÃa el casco Helmet, ¿de acuerdo? Como os he dicho únicamente vamos a centrarnos en las interfases que están enmarcadas en un recuadro de color azul. Por ser las que más utilizamos, las más indicadas en un paciente agudo. La elección de cada interfase depende de la caracterÃstica anatómica del paciente: Pacientes con barba, con nariz prominente, pacientes que no tengan dientes. Deberemos de tener en cuenta todas estas caracterÃsticas antes de seleccionar la interfase más correcta para el paciente. La condición clÃnica y la enfermedad, ¿de acuerdo? Esto es importante porque los pacientes crÃticos, los pacientes en estado agudo, acostumbran a respirar por la boca y por la nariz. Entonces, queda claro que una mascarilla únicamente nasal, o únicamente oral, no serÃa de elección para este tipo de pacientes. La modalidad de soporte seleccionada, la duración esperada del tratamiento, y el entorno donde se va a realizar la ventilación no invasiva en las situaciones agudas. La primera interfase de la que vamos a hablar va a ser la interfase oronasal. Las ventajas que muestra esta interfaz, es que permite una respiración por boca y nariz, esto nos interesa mucho en nuestros pacientes. Tiene una escasa colaboración. Nos permite que el paciente colabore pobremente con nosotros. Y puede ser ajustada por un mejor confort a través de las tiras del arnés. ¿Qué desventajas presenta? Dificulta la comunicación oral y la expectoración. En el caso de presencia de vómito, es fácil que el paciente pueda llegar a broncoaspirar porque la interfase está sujeta a través del arnés, y esto genera una presión, y no permitirÃa al paciente vomitar de golpe. Hay pacientes que describen claustrofobia en el uso de este tipo de interfases, y la aparición de úlceras de decúbito faciales, debido a la presión que ejerce sobre distintos puntos de la cara del paciente. ¿Cómo se ha de colocar? En la medida de lo posible, y que nuestro paciente nos lo permita, el paciente deberÃa ser la persona que coja la interfase y que se la coloque y presente en la cara, habiendo iniciada la terapia en el ventilador. De esta forma el paciente es capaz de controlar la presión que se está el flujo de aire que you se está iniciando en las tabuladuras. Y esto permite al paciente adaptarse mejor. ¿Vale? Si el paciente nos lo permite, evidente... Si el estado del paciente lo permite. En otros casos seremos nosotros quien vamos a presentar la mascarilla en la cara del paciente, ¿de acuerdo? Todas las casas comerciales disponen de unos moldes de cartón antes de seleccionar la interfase. Debemos de asegurarnos que es la talla correcta para el paciente, para la cara del paciente. Entonces, la parte superior de la almohadilla debe apoyarse cómodamente en el puente de la nariz. Los laterales del almohadillado deben cubrir los surcos nasogenianos. Y la parte inferior debe apoyarse debajo de la boca por encima del mentón. Teniendo la boca ligeramente abierta, ¿de acuerdo? En cuanto a la colocación del arnés, de las mascarillas oronasales, el arnés se ha de colocar por encima de la cabeza. Se han de fijar los clips o las tiras de velcro inferiores. La tira superior tiene que quedar justo en el centro de la cabeza y nos ha de permitir el paso de un dedo entre la tira y el cuero cabelludo del paciente. Y por último, ajustar las tiras inferiores. Estas tiras inferiores tienen que permitir el paso de dos dedos entre la cara y el arnés. ¿De acuerdo? La máscara debe irse recolocando frecuentemente durante el tiempo que dure la terapia. En el caso de que se desplacen dejando la boca fuera de la interfase. O en el caso de un aumento de fugas. Es importante recordar que las interfases no se pueden ajustar o reajustar mediante movimientos de fricción o rotación encima de la cara del paciente, you que esto aumenta la posibilidad de aparición de úlceras por presión. Y es importante que cuando tengamos que recolocar una interfase, saquemos los velcros de la zona inferior, los velcros inferiores, o las partes de sujeción del arnés con interfase en la zona inferior, y la recoloquemos entera a mascarilla, ¿de acuerdo? No ejerciendo presión sobre la cara del paciente. La mascarilla facial total, que a dÃa de hoy es la mascarilla recomendada como de primer lesión en el caso de tener que utilizar ventilación no invasiva en el paciente agudo. ¿Qué ventajas nos presenta? MÃnimas fugas, escasa colaboración por parte del paciente, y ha de ser, y es fácil de colocar. Como desventajas, dificultad en la comunicación oral y la expectoración, en el caso de presencia de vómito, y algunos pacientes refieren claustrofobia con el uso de estas interfaces. La colocación, pues igual que hemos dicho en el caso de las oronasales. Es importante que el paciente esté presente en la medida de lo posible la interface sobre la cara. La parte superior de la almohadilla debe apoyarse cómodamente a la altura de la mitad de la frente por encima de las cejas. Y la parte inferior de la almohadilla tiene que quedar debajo de la boca o por encima del mentón. E igual que la oronasal, la interfaz, la boca debe estar ligeramente abierta. En el caso de dudar entre dos tallas de mascarilla por la forma que tiene la cara del paciente, deberemos siempre seleccionar la interface más pequeña, ¿de acuerdo? Estando abiertos a tener que cambiar posteriormente la interface si vemos que no se ajusta o hay un aumento de, hay unas fugas excesivas en la terapia. La colocación del arnés en la mascarilla facial total se ha de colocar el arnés por encima de la cabeza del paciente, fijar los clips interiores, inferiores, disculpa. Ajustar las tiras del arnés. Las laterales superiores tienen que quedar por encima de las orejas, y las tiras, y ajustar las tiras inferiores, que al igual que en el caso de la oronasal, debe permitir el paso de dos dedos entre la tira y la piel del paciente. El caso del Helmet. Presenta varias ventajas y es que tiene mÃnimas fugas. Los Helmet se adaptan muy bien al cuello del paciente, precisa escasa colaboración por parte del paciente, fácil colocación y ausencias de lesiones faciales. En este caso, esta interface no genera ningún tipo de presión sobre la cara del paciente, y esto disminuye la probabilidad de aparición de úlceras por presión. ¿Qué desventajas presenta el Helmet? Reinhalación de CO2, en el caso de vómito pues problemas relacionados con lo brocoaspiración dentro de la interface, claustrofobia, ruido interior que se puede minimizar utilizando tapones en las orejas de los pacientes, y disconfort en las axilas si es el método de sujeción del, de la interface. A dÃa de hoy, disponemos en el mercado de dos tipos de Helmet, de cascos. El primero serÃa el casco para CPAP. Vemos que el casco para CPAP necesita una entrada de aire que serÃa la entrada en la parte inferior derecha de la imagen, de color azul, y una salida donde aplicaremos, donde colocaremos una válvula de PEEP, que es la válvula que tiene forma de L en el lado derecho de la imagen. Por otro lado, tenemos el casco para BIPAP, el cual tiene que tener dos salidas también, uno para la rama inspiratoria del ventilador, y otro para la rama expiratoria del ventilador. Para no demorarme mucho en la explicación de esta sesión he decidido poner dos vÃdeos donde veréis cómo se han de colocar cada uno de estos cascos en los pacientes. 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La primera serÃa la fuga no intencionada, que es aquella que se genera entre la cara del paciente y la interfase, y la fuga intencionada que es aquella que permite al paciente la espiración y que son fugas que se generan en distintos puertos del circuito de ventilación mecánica no invasiva, la congestión nasal, un importante número de pacientes refiere congestión nasal cuando se les aplica ventilación mecánica no invasiva, sequedad de las mucosas, que está directamente relacionado con el uso de fracciones inspiradas de oxÃgeno altas, la aparición de lesiones faciales, que la literatura describe entre un dos y un 50 por ciento de todos los pacientes que son [INCOMPRENSIBLE] a ventilación mecánica no invasiva pueden presentar lesiones faciales, y en aquellos pacientes que tienen que usar ventilación mecánica no invasiva por más de 48 horas, la probabilidad de aparición de úlceras faciales es prácticamente del 100 por ciento. Irritación ocular, sobre todo descritos en los casos de uso de mascarillas oronasales, you que la fuga no intencionada del paciente que se produce entre la interfase y la nariz del paciente hace que salga un flujo directo hacia los ojos del paciente, y esto irrita los ojos, y la descripción por parte de los pacientes, de claustrofobia al utilizar estas interfases que van apretadas contra su cara. Haremos una especial mención a las lesiones faciales you que esto puede hacer que el paciente no tolere la terapia, y es importante que seamos capaces de prevenir este tipo de lesiones. Aquà están las recomendaciones que se publicaron en el año 2017, en un artÃculo que es una recomendación de expertos en la prevención y tratamiento de lesiones faciales asociadas a la ventilación mecánica no invasiva. La máscara facial es la máscara de elección, siempre y cuando dispongamos de ella. Solo en el caso de que el paciente describa claustrofobia se deberÃa de seleccionar la oronasal. La máscara facial, están descritas menos lesiones asociadas a ella, versus a la oronasal. En pacientes con lesiones asociadas a dispositivos clÃnicos, considerar el uso del casco Helmet para evitar el efecto de presión cizalla sobre la cara del paciente. Valorar el uso del casco Helmet en aquellos pacientes que mueven la barbilla de forma inconsciente, pacientes añosos o pacientes con demencias. Debemos de proteger la piel con apósitos de espuma o poliuretano y adhesivos de silicona para disminuir la presión y la fricción, acostumbran a hacer apósitos auto recortables en las unidades. AquÃ, un pequeño inciso, y es que al dÃa de hoy las recomendaciones en el uso de ventilación mecánica no invasiva delante del paciente Covid, no recomiendan el uso de estos apósitos you que esto puede favorecer la aparición de fugas no intencionadas y la dispersión del virus por la sala donde esté el paciente. Y lo que se recomienda es la aplicación de ácidos grasos hiperoxigenados para proteger la piel del paciente. Identificar con la escala validada, la escala Braden, el riesgo de úlceras por presión. Y evaluar la piel cada cuatro horas, esto es lo que recomiendan ellos como recomendable, y como máximo a las 11 horas. Y aquà you entrarÃamos en un periodo de riesgo, el paciente you podrÃa haber desarrollado alguna úlcera por presión. Estos pacientes, hay algunos pacientes que por su condición clÃnica no nos permiten hacer un parón de la terapia a las cuatro horas o a las dos horas, y la debemos de dejar más tiempo, como mucho, se recomienda que a las 11 horas de haber iniciado la terapia se haga un reconocimiento facial para proteger y para evidenciar posibles lesiones que hayan aparecido. Y a las 24 horas del uso de ventilación mecánica no invasiva, se debe de valorar la estrategia de rotación de interfases para conseguir asà un cambio en las zonas de presión. ¿De acuerdo? Puede ser entre la interfase facial total y la interfase oronasal o la disponibilidad que tengáis en vuestros centros. Esto es una diapositiva que es muy resumida, aquà intervendrÃan algunos factores más, pero, el éxito de la VNI depende de la condición clÃnica de paciente, del sustrato del paciente, del diagnóstico, la selección de la terapia y de la decisión de parámetros por parte de los facultativos, y en la enfermerÃa recae la decisión de cómo colocamos la interfase, cómo aplicamos la terapia, qué selección de interfases hacemos, y la monitorización que hagamos de estos pacientes. En el año 2017 se publica en [EXTRANJERO] un estudio en el cual se describen las complicaciones de la ventilación mecánica no invasiva, y concluyen que la intolerancia a la interfase se asocia a un aumento del uso de sedantes. a un aumento del uso de neurolépticos, y se relaciona con el uso de ventiladores convencionales de UCI. Estos ventiladores acostumbran a tener una menor tolerancia, una menor capacidad de compensación de fugas, y esto hace que las enfermeras, o las personas que aplican la ventilación mecánica no invasiva, aprieten excesivamente la interfase contra la cara del paciente y esto hace que aumente la intolerancia de la interfase por parte del paciente. Por otro lado, la incapacidad para manejar secreciones, concluyen que aumenta el riesgo de neumonÃa asociada a ventilación mecánica. Es importante que en estas unidades donde tengamos este tipos de pacientes dispongamos de la presencia de fisioterapeutas para poder ayudar al manejo de las secreciones. Las lesiones faciales se asocian con el hecho de apretar la mascarilla excesivamente contra la cara del paciente. Irritación ocular, la aplicación de lágrimas artificiales no previene la aparición de la irritación ocular pero sà que puede disminuir la sensación de sequedad de los ojos. El deterioro del nivel de consciencia que se relaciona con más uso de contenciones fÃsicas y más sedantes, con los siguientes efectos de leterios que esto tiene descritos en la literatura, el uso de conteciones fÃsicas y sedación En cuanto a distensión gástrica, este estudio no demuestra ningún, no tiene datos disponibles, pero sà que se recomienda no usar de forma sistemática sondas nasogástricas, excepto en el caso que se objetive o se evidencie distensión gástrica como consecuencia de la terapia, de la ventilación no invasiva. Las fugas excesivas en torno a la mascarilla, que son las no intencionadas, concluyen que una respuesta inadecuada es apretar la máscara contra la piel del paciente, y por el contrario lo que debemos hacer es plantearnos el uso de otro tipo de mascarilla, o el tamaño de la mascarilla. Y las que se relacionan con una mayor fuga no intencionada, serÃan las mascarillas oronasales, es por esto que las mascarillas, las interfases de primera elección en el caso de ventilación mecánica no invasiva en el paciente agudo, serÃan las faciales totales. [MÚSICA] [MÚSICA]´Pues muchas gracias, hasta aquà la sesión de interfases en ventilación mecánica no invasiva. [MÚSICA]
