[MÚSICA] [MÚSICA] [MÚSICA] Buenos dÃas. Vamos a hablar de las manifestaciones cutáneas en pacientes con COVID-19. En esta charla me voy a referir sobre todo a las manifestaciones producidas directamente por el virus, a las relacionadas con el tratamiento para el covid, y también a las consecuencias que tuvimos los dermatólogos después de esta primera ola de la pandemia. Como sabemos, las manifestaciones clÃnicas en relación a la infección por coronavirus tienen que ver sobre todo con la respuesta inflamatoria del huésped, y en este sentido, las manifestaciones cutáneas están claramente relacionadas en el tipo de manifestación según la respuesta inmune. Y se ha visto que en pacientes que tienen infecciones más leves con manifestaciones cutáneas que en general no se acompañan de sÃntomas sistémicos graves, tiene una alta respuesta de tipo interferón. Además, la respuesta inflamatoria humoral puede tener por un lado, un rol protector y prevenir la infección o la reinfección del coronavirus. Pero también en algunos pacientes, estos anticuerpos tienen la capacidad de reclutar fagocitos dependiente de anticuerpo, aumentar la citotoxicidad celular y también la toxicidad dependiente del complemento, y asà provocar más inflamación y ser perjudicales. Nosotros las lesiones cutáneas las podemos clasificar en estos cinco grupos. Lesiones acrales, lesiones urticariformes, retiformes, papulo vesiculares y maculo papulares. Esta clasificación encontramos que tiene una relación con esto comentado con la respuesta inmunológica del huésped, Además, encontramos diferencias en cuanto a la gravedad de estos pacientes en estos cinco grupos de lesiones cutáneas. Y pudimos ver que estos pacientes donde no encontrábamos esta respuesta de anticuerpos y donde tampoco era tan fácil aislar el virus mediante PCR de frotis farÃngeo, que eran los pacientes con lesiones de tipo perniosis, eran pacientes que tenÃan una enfermedad más leve, y que en general como pueden ver no tenÃan o casi no tenÃan requerimiento de ingreso en unidades de cuidados intensivos. Sin embargo, todos los otros grupos, las reacciones tipo Rash, tipo urticaria, livedo de retiforme y otras lesiones, que en general, tenÃan evoluciones más graves. Acá podemos ver las lesiones acrales, seguramente han podido ver distintos papers, que estas son las lesiones como tÃpicas que se describen cutáneas en los pacientes con covid, sabemos que hay que mirar los pies y las manos. Y son lesiones que muchas veces pueden ser como papulo vesÃculas, estas lesiones redonditas con un centro más claro que a veces tienen forma como de necrosis. Y también pueden ser lesiones tipo perniosis, tipos sabañones. Estas son las lesiones que nosotros los dermatólogos y seguramente muchos internistas conocÃamos asociados a pacientes con lupus, que son esas lesiones que se presentan frecuentemente en invierno, estos dedos edematosos, eritematosos y muchas veces dolorosos. Sin embargo, todas estas lesiones en la primera ola aquà en España las pudimos ver en un periodo de primavera, y realmente nos llamaba mucho la atención porque eran lesiones muy inflamatorias que no estábamos acostumbrados a ver durante el periodo del año. ¿Y cómo hicimos el diagnóstico en estos pacientes con lesiones acrales? Realmente fue complicado, porque, bueno, en algunos pocos tuvimos un frotis de PCR farÃngeo positivo, en otros tuvimos serologÃas positivas. Hicimos PCR de la biopsias de piel, que fueron todas negativas, y pudimos ver en muchos pacientes una respuesta celular especÃfica dirigida para coronavirus en casos donde no se habÃa podido diagnosticar ni por PCR ni por serologÃa. Aquà tenemos uno de nuestros pacientes con lesiones perniosis like, muy tÃpicas de estos pacientes con convid. En la hematoxilina-eosina, que es la segunda columna, podemos ver la infiltración linfocÃtica perivascular y perianexial, que es muy similar a lo que se observa en pacientes con perniosis lúpica. En la tercera columna son imágenes de inmunofluorescencia directa, mediante esta técnica podemos ver los depósitos en la piel, perivasculares de inmunoglobulina M y complementa la fracción C3 del complemento. Y por inmunohistoquimica, en la última columna podemos ver los depósitos de C9 en los vasos dérmicos, que eso nos indica una activación del complemento en estos pacientes. Esto nos lleva a un poco a pensar cómo es la fisiopatologÃa de estas lesiones. Y otros autores también han reportado cómo se puede inferir la producción de interferón tipo I, impulsada por el virus, y como esto puede tener un rol en el desarrollo de estas lesiones tipo perniosis periféricas. Esta activación de la vÃa del interferón, se cree que además podrÃa prevenir una enfermedad más severa y como está relacionada con estas lesiones acrales, podÃamos pensar que los pacientes con lesiones acrales tipo perniosis tendrÃan una evolución menos grave. La activación de la vÃa del interferón se pudo demostrar porque se puede medir la fosforilación de la janus quinasa en estas lesiones, esto se ha demostrado en biopsias de piel de estas lesiones perniosiformes, y también por anticuerpos, proteÃna A del myxovirus, que también indicarÃa una activación de estadÃa del interferón. Entonces aquà tenemos, nuestro estudio es muy interesante, de la piel sana, pacientes con perniosis lúpica, pacientes con perniosis asociadas al SARS-CoV-2. Y vemos que tanto en la proteÃna del myxovirus como la fosforilación de la janus quinasa está presente en los pacientes con perniosis lúpica y sobre todo en los pacientes con perniosos asociadas al covid. Todo esto refleja un poco el mecanismo fisiopatogénico de estas lesiones y cómo se puede correlacionar con la gravedad de estos pacientes. Además, otra forma de demostrar la presencia del virus en estas lesiones, es por anticuerpos mediante inmunohistoquÃmica, que se fijan a proteÃnas del virus de superficie del virus y que se ha podido demostrar en algunos trabajos la presencia del virus en estos pacientes que tenÃan también como en otros casos, PCR farÃngeas negativas y donde era muy difÃcil realmente estar seguro de que estas lesiones eran por la infección por el covid. Siguiendo la lÃnea de los pacientes que no tienen manifestaciones graves, esto serÃa un poco para determinar el pronóstico, ver pacientes con lesiones perniosiformes o acrales de otros tipos papulares, también tenemos los pacientes con lesiones urticariformes. Estos pacientes en general son pacientes que no tienen una respuesta inflamatoria grave que condicione un ingreso en la UCI. Dentro del grupo de lesiones. I am sorry. Empiezo de nuevo. Y para empezar un poco a ver qué tenemos que buscar en los pacientes ingresados en terapia intensiva o en las salas de internación hospitalaria, bueno, lesiones en las espalda, que a veces es un poco complicado de, de explorar, porque son pacientes muy complejos, que están entubados, que tienen vÃas centrales, múltiples perfusiones, pero bueno, la espalda hay que mirarla. Y en nuestros pacientes, en nuestro hospital, cuando revisamos la espalda, nos encontramos muchas veces con estas lesiones que son lesiones papulo costrosas, algunas como hemorrágicas, en la más grande pueden ver que son lesiones que la asemejan a lo que se puede ver en una vasculitis. Y cuando vimos estos pacientes, lo fuimos biopsiando y lo que encontramos en las biopsias fue este tipo de lesiones que está descrita en la enfermedad de Grover, que es una disqueratosis acantolÃtica, muy caracterÃstica en la anatomÃa patológica, y que nos permite un poco hacer este diagnóstico y diferenciarlo también mediante técnicas inmunohistoquÃmicas, las lesiones que pueden estar producidas por infecciones herpéticas o por otros virus y caracterizar un poco de estas lesiones. Realmente, además de nuestra serie, otros autores han descrito esta variante pseudo herpética de la enfermedad de Grover, que es una enfermedad inflamatoria, no infecciosa. Ay, no. Voy de nuevo. Ay, es que no sé qué dije acá. Bueno, empiezo de nuevo desde acá. Y centrando un poco en lesiones cutáneas que pueden estar en pacientes un poco más graves, tenemos algunos pacientes con lesiones papulo vesÃculos costrosas, que es uno de los grupos que describimos en nuestra serie, que están descritos en la literatura. Y dentro de este grupo, encontramos estas lesiones, que en la imagen más grande pueden parecer a las que se ven en una vasculitis, son lesiones hasta hemorrágicas, y que cuando realizamos la biopsia nos encontramos con esta biopsia muy caracterÃstica, que es de una variante pseudo herpética de la enfermedad de Grover. Como ven la clÃnica, puede ser como la que mostramos antes de nuestros pacientes o algunas veces como papulas muchos menos inflamadas. Y esta histologÃa, caracterÃstica, que bueno, que muestra vesÃculas intraepidérmicas, intrafoliculares con acantolisis suprabasal e infiltrados linfocÃticos, nos permite hacer un diagnóstico etiológico de esta entidad y mediante técnicas inmunohistoquÃmica, en algunos casos diferenciarlas de infecciones virales, por ejemplo, herpéticas que pueden dar lesiones similares, y describir entonces una manifestación más que se ha encontrado en el contexto del covid. Esto lo hemos visto en pacientes nuestros y también se ha reportado en otras series con otros autores, y es una entidad a tener en cuenta que con la biopsia nos podemos acercar mucho al diagnóstico y que realmente es algo que podemos encontrar cuando esperamos, por ejemplo. pacientes que están ingresados en la UCI. Aquà tenemos otras lesiones que pueden ser más inflamatorias. Como pueden ver, y aquà realmente la biopsia cutánea es una herramienta diagnóstica muy importante. Otros casos de infecciones menos severos, son pacientes con foliculitis, eso también encontramos muchos pacientes en nuestra serie y está reportado en relación a la infección con el covid. Dentro de las manifestaciones cutáneas que pueden presentarse en pacientes que pueden realmente requerir un ingreso a terapia intensiva y que pueden ser como la clave diagnostica inicial para pensar que ese paciente puede tener una evolución grave, son las púrpuras retiformes, que muchas veces son debidas a trombos por una alteración de la coagulación you conocida en relación a la infección por el covid. Aquà tenemos una paciente nuestra que presentó estas lesiones retiformes en las piernas, se le realiza una biopsia, donde la hematoxilina-eosina podemos ver trombos intravasculares. En la inmunofluorescencia directa se vieron depósitos de inmunoglobulina y de complemento, y en la inmunohistoquÃmica también se vio la fracción seno del complemento. En esta paciente, después de estas manifestaciones cutáneas, se vio que tenÃa toda una alteración de la coagulación en la analÃtica, y posteriormente empezó con disnea, hizo un cuadro de tromboembolismo pulmonar. Esto nos lleva a pensar que a veces el dato clÃnico inicial puede ser la piel y que son pacientes en los cuales podemos pensar que pueden tener una evolución más tórpida. Bueno, otros autores han comentado pacientes con lesiones necróticas y hemorrágicas que se acompañaban de coagulación intramuscular diseminada y tromboembolismo pulmonar, por eso cuando vemos estas lesiones que son, aunque son naturales son diferentes a las que mostramos al principio o a estas en los glúteos de necrosis y de isquemia, esto puede ser el dato guÃa para pensar que hay una alteración en la coagulación muy grave. Esta es una paciente nuestra también donde la evolución no fue grave, pero tuvo lesiones por coagulopatÃa con isquemia distal en los dedos y esto se correlacionó con la infección por el COVID, porque si bien tenÃa un tratamiento con semiprima que podÃa tener relación esto lo recibió hace meses y cuando tuvo la infección por el COVID tuvo hasta lesiones isquémicas muy severas que por suerte evolucionaron de forma favorable. Se han reportado lesiones cutáneas de coagulopatÃas más graves que han terminado en amputación en muchos pacientes en relación con el COVID y estos son lesiones que podemos ver en la UCI, son lesiones que muchas veces terminan en amputación de los dedos y bueno lamentablemente, muchos de estos pacientes que estan reportados en esta serie fallecieron porque tenÃan una coagulación intravascular diseminada. Y por último, para terminar de hablar de las manifestaciones cutáneas en los pacientes graves decir que en los niños y adolescentes está descrito este cuadro multisistémico inflamatorio, donde las manifestaciones cutáneas se llevan un 74 por ciento de la afectación y son pacientes que la mayorÃa ha requerido UCI y ventilación mecánica en un porcentaje no despreciable. Ahora vamos a referirnos, ahora vamos a referirnos a los efectos adversos cutáneos por los fármacos que reciben estos pacientes con infección por COVID. Aquà tenemos las recomendaciones últimas del NIH sobre tratamiento ambulatorio, estos fármacos no los estamos utilizando actualmente en España, pero son fármacos que bueno para comentar pueden dar reacciones adversas cutáneas leves de tipo exantema maculo-papular o lesiones urticariformes. Y el que si usamos en pacientes ingresados es el Remdesivir, con este fármaco también están descritos efectos adversos cutáneos pero sobretodo de exantema maculo papulares y en general no son cuadros graves. Otros fármacos usados actualmente el tocilizumab, con éste fármaco si que se han descrito algunas lesiones como celulitis, otras infecciones como herpes simple oral, herpes zóster, exantema maculo-papulares o urticariformes. Con Anakinra prácticamente hay pocos efectos adversos cutáneos, sobretodo puede el eritema en el sitio de inyección y con el plasma de convalecientes que bueno se ha usado pero ahora se está limitando bastante su uso, sólo se ha visto algún exantema maculo-papular transitorio o eritema facial. ¿Y por qué son importantes las toxicodermias? Bueno porque las reacciones tóxicas son muy frecuentes en pacientes hospitalizados y como bien sabemos, cuando un paciente ingresa a la UCI no sólo va a recibir los fármacos para el coronavirus, para el tratamiento del coronavirus que aparentemente no tendrÃan tanta toxicidad cutánea, sino que también muchas veces van a recibir otros fármacos, sobretodo otros antibióticos. Y con otros antibióticos si que se han descrito toxicodermias, algunas muy graves y en este sentido tenemos que prestar mucha atención porque la piel puede ser el dato inicial de una reacción muy severa que puede ser fatal. Entonces aquà tenemos reacciones adversas graves, una necrólisis de piel micatóxica como saben se caracteriza por el despegamiento cutáneo y por lesiones orales. Aquà pueden ver una epidermis totalmente despegada no tenemos que llegar a este momento para hacer el diagnóstico, simplemente con el signo de [INAUDIBLE] es pasar el dedo por la piel y ver que se despega sutilmente la epidermis eso puede ser el dato inicial que debemos explorar en los pacientes ingresados que reciben múltiples fármacos y si lo vemos y lo detectamos estar atentos que esa reacción puede terminar con un despegamiento como vemos en esta imagen en pocas horas. Aqui tenemos otro paciente con una necrólisis epidérmica tóxica y recordar siempre que en estos pacientes es fundamental explorar además de la piel las mucosas, la mucosa ocular, la mucosa oral y la mucosa genital. Aquà tenemos una paciente nuestra, que presentó un eritema fijo medicamentoso durante su ingreso por COVID. Y que los fármacos implicados en este caso eran el paracetamol y el ibuprofeno, no se pudo determinar todavÃa cuál de los 2. Esta reacción puede ser muy grave, puede ser incluso fatal, se repite con la reexposición al fármaco. Esta paciente habÃa tenido lesiones muy leves años antes y ahora como podemos ver tiene lesiones extensas, ampollosas, erosionadas en casi toda la superficie corporal. Es muy importante intentar detectar el fármaco y suspenderlo, porque sino la evolución puede ser muy grave. Y en este sentido, bueno creemos que el medicamento si que tuvo un rol y no sabemos hasta qué punto el coronavirus pudo haber tenido algo que ver en el desarrollo de las lesiones. Este es otro paciente ingresado por COVID que además tenÃa un carcinoma de pulmón y que recibe inmunoterapia desde hacÃa tiempo, pero durante el ingreso en la infección por el COVID tuvo esta reacción muy severa, generalizada de lesiones tipo eritema multiforme, en otras parte tenÃa tipo pústula, tenÃa despegamiento cutáneo, lesiones orales muy extensas, genitales. Este paciente necesitó un tratamiento con corticoides orales a dosis altas, curas especiales, la evolución fue buena, pero bueno es una reacción tóxica grave. Este otro sin embargo que a primera vista parece similar porque es muy extenso, era un paciente que tenÃa una psoriasis en placa muy limitada y cuando tuvo la infección por el COVID tuvo un brote de psoriasis pustulosa generalizada, pero que tenÃa muy buen estado general, no tenÃa afectación de las mucosas, no tenÃa despegamiento cutáneo, tenÃa una analÃtica completamente normal y del manejo fue totalmente opuesto, este paciente fue de manejo ambulatorio. Por eso aunque a veces las lesiones clÃnicamente nos pueden parecer parecidas, también es fundamental la intervención de un dermatólogo cuando vemos estas dermatosis extensas para alertar sobre la gravedad potencial de las lesiones. Y a propósito de este paciente con psoriasis que acabo de comentar, decirles que hemos realizado un estudio que lo dirigió el doctor Gomez Puerta en nuestro hospital con todos los especialistas que llevamos de alguna manera pacientes con enfermedades inmunomediadas o autoinmunes. Y pudimos ver que tanto pacientes con psoriasis y otras enfermedades inmunomediadas no tienen un mayor riesgo de sufrir una enfermedad grave, tienen una baja prevalencia de infección sintomática y parece que tienen un menor riesgo de ingresar en una Unidad de Cuidados Intensivos y de incluso de requerir el uso de ventilación mecánica. Por lo cual si vemos un paciente con una enfermedad inmunomediada, que tiene una enfermedad cutánea extensa como el que acabo de mostrar que tenÃa una psoriasis, no por tener este tipo de enfermedades inmunomediadas o de recibir algún tratamiento para su enfermedad que ante la inmunidad tenemos que pensar que va a tener una peor evolución. Y también decirles que hay lesiones cutáneas en pacientes ingresados en la UCI que tienen que ver con estar ingresados en la UCI y no con el COVID. Y que las hemos visto en esta pandemia, nos llamaban por lesiones naturales en pacientes con COVID y éstas son claramente escaras por decúbito, esta es la parte lateral del pie de un paciente, son lesiones muy bien delimitadas, necróticas y hemorrágicas que tienen que ver con el apoyo prolongado. O este paciente que tenÃa esta lesión en la cara, que era una escara por decúbito de la ventilación no invasiva y de la mascarilla, que habÃa requerido durante el ingreso. O estas lesiones isquémicas en pacientes pluripatológicos que habrÃan requerido drogas vasopresoras y que tenÃan lesiones naturales, pero esto no lo relacionábamos con el COVID sino con las morbilidades y por los fármacos vasopresores utilizados en la Unidad de Cuidados Intensivos. Y para terminar, decirles que la pandemia ha tenido consecuencias tremendas en dermatologÃa y que esto puede hacer que algunos pacientes terminen con enfermedades más graves y que a lo mejor necesiten cuidados no sé si crÃticos, pero si hospitalarios, que no esperábamos porque son pacientes que llegan tarde a la consulta dermatológica. Acá podemos ver como las teledermatologÃas desde el mes de marzo hasta mayo, realmente casi se detuvieron por completo y después hicieron un pico a partir de mayo o junio. La consulta en dermatológica ha cambiado, hemos pasado de una forma predominantemente presencial en la era pre-COVID a una forma completamente telemática durante el confinamiento y ahora, estamos haciendo muchÃsimas consultas de teledermatologÃa y telefónicas. Esta falta de control de los pacientes ha tenido consecuencias tremendas para muchos hasta que logramos tener un mecanismo más aceitado con los médicos de familia que también tienen muchÃsimo trabajo para poder hacer un diagnóstico rápido, sobretodo en las lesiones tumorales. Aquà tenemos un ejemplo de una paciente muy joven, que no pudo acudir al CAP. Empezó con una lesión desde marzo en el hombro derecho y cuando acudieron en julio se hizo unas fotos por teledermatologÃa, se le diagnosticó en ese momento un melanoma que you tenÃa un Breslow de 2,3, que es muy profundo. Y realmente esta es una situación trágica que podÃa haberse evitado si al menos hubiésemos tenido la herramienta de teledermatologÃa un poco más, un poco más aceitada. Esta es otra mujer, también de 53 años que tenÃa un nódulo de rápido crecimiento en la planta del pie, no consultó por miedo a contagiarse hasta que realmente se ulceró y en este caso, el diagnóstico fue peor es un melanoma de 3,7 milÃmetros de Breslow que es muy profundo, que está ulcerado, con ganglios inguinales metastásicos que you determina una estadio IIIB. Esperemos que si hay una tercera ola que ojalá que no, sigamos trabajando tan bien como estamos trabajando actualmente con los médicos de familia, para evitar estas lesiones tan graves y dar un diagnósticos tan tardÃos en pacientes jóvenes. Por mi parte nada más, quedo a disposición para preguntas, les dejo mi correo electrónico y muchas gracias. [MÚSICA]
