Hola a todos y a todas, queridos colegas. En los próximos minutos hablaremos sobre el delirium y la importancia que tiene el diagnóstico y el tratamiento dentro de los pacientes COVID que tenemos en las unidades de crÃticos. Para estructurar esta ponencia, primero os hablaré de lo importante que es el conocimiento de todos los profesionales sanitarios de las unidades de crÃticos sobre el delirium, no delirio, que es la parte más psiquiátrica. El delirium es este sÃndrome que aprenderemos un poco de él durante los próximos minutos. También os enseñaré algunas herramientas que hay para predecir si un paciente tiene más o menos riesgo de padecer un delirium. Pero lo importante es que se diagnostique dentro de la UCI a todos los pacientes que están ingresados, sobre todo una buena prevención farmacológica, pero sobre todo no farmacológica, y también os daré algunas herramientas de tratamiento para que las tengáis presentes si tenéis pacientes con delirium, que seguro que los vais a tener. El delirium, tal como lo habla el DSM-5, es una alteración aguda y fluctuante de la atención, de la consciencia y el pensamiento organizado. Son sÃntomas psiquiátricos por una causa multifactorial, normalmente extracerebral. Incluye el sÃndrome confusional agudo, la latencia del despertar, la encefalopatÃa inducida de la sepsis, el sÃndrome de deprivación. Es como un cajón desastre donde están todos estos sÃntomas pseudopsiquiátricos de estos pacientes, de forma multifactorial. Dependiendo de la complejidad de la capacidad diagnóstica de la UCI del delirium y del porcentaje de pacientes sedados o en ventilación mecánica, encontramos el delirium en UCI de un 20 a un 80 por ciento, lo cual no es nada despreciable. Además, tiene muchas implicaciones clÃnicas y de resultados clÃnicos. Si los sÃntomas son negativos, si hay letargia, si el RASS, que es la escala de agitación-sedación, es negativa, hablaremos de un delirium hipoactivo. Si los sÃntomas son positivos, hay agitación, hay agresividad, el RASS es positivo, hablaremos de un delirium hiperactivo. Y, si alterna perÃodos hiperactivos o hipoactivos, hablaremos de un delirium mixto. Al fin y al cabo, lo que ocurre en el cerebro de estos pacientes es que hay un desbalance de los neurotransmisores, de la acetilcolina y del GABA, que están disminuidos, o de la dopamina y la serotonina, que están aumentados. Esto tiene múltiples causas, como veis aquÃ, que las podemos estructurar en estas tres columnas. La columna del medio son los factores precipitantes, donde está la hipoxemia, la fiebre, la inflamación, el shock, el uso de sedantes benzodiazepÃnicos u opiáceos, la anemia. Hay pacientes que están más predispuestos, los pacientes de edad avanzada, cierta predisposición genética, los pacientes hipertensos, demencias, alcoholismo crónico. Y también hay factores agravantes, como no mover a los pacientes, que estén aislados, que no haya familia al lado, déficit visual o auditivo, dolor, ansiedad. Todos estos factores que veis en negrita están asociados al COVID, al virus SARS-CoV-2, como es la hipoxemia. El CoV-2 produce un distrés respiratorio, inflamación. Los tenemos que sedar muchas veces con benzodiacepinas, siempre asociar un opiáceo. Los pacientes están en bloqueo neuromuscular, inmóviles, con restricción de visitas, aislados y esto hace que en estos pacientes COVID, el delirium esté muy presente en muchas ocasiones. Además, sabemos que el SARS-CoV-2 es un virus neurotrópico. Los pacientes se quedan sin olfato, pierden el gusto y, aparte de haber una inflamación sistémica y pulmonar, también puede haber una acción directa sobre el cerebro, con lo cual el COVID es la enfermedad tormenta perfecta para que aumente el delirium en la UCI y por eso tenemos que conocerlo y manejarlo. En las UCI COVID, todavÃa esto no está publicado, pero hay una incidencia entre el 60 y el 80 por ciento de delirium. Sà hay estudios ya publicados en pacientes hospitalizados donde la incidencia es del 33 por ciento, pero lo más importante es que es un factor independiente de mortalidad. Es verdad que los pacientes más graves tienen más delirium, pero los pacientes con delirium se sedan más, se atan más, se aÃslan más, y al final se hacen más infecciones nosocomiales, etcétera, o más trombosis, y esto hace que fallezcan más. Por eso es muy importante que esa UCI haga un buen manejo del delirium, porque esto a corto plazo va a disminuir el tiempo de ventilación mecánica, va a disminuir los trastornos cognitivos, el tiempo que están en UCI o en el hospital, y a largo plazo va a haber menos mortalidad y, en definitiva, una mejor calidad de vida de estos pacientes. Recordad que el sÃndrome post "intensive care", el sÃndrome de post cuidados intensivos, es relevante y se produce en muchos pacientes que han tenido durante la UCI un delirium. Por tanto, tenemos que manejar estos pacientes para minimizar el impacto a corto y largo plazo de los pacientes con delirium. El delirium no se puede entender solo como algo aislado dentro de la UCI. Lo tenemos que manejar de forma holÃstica, junto con la sedación, junto con el dolor, junto con la inmovilidad y con la interrupción del sueño, que también es muy importante en este tipo de pacientes. Daros cuenta que el dolor, la ansiedad, la agitación, el delirium y la inmovilidad son los enemigos del paciente crÃtico. Y nuestras estrategias no han de ser solo a curar la enfermedad de base que lo ha entrado en la UCI, sino también a manejar esto que va a producir, en definitiva, más disconfort, más ansiedad o peores resultados clÃnicos en términos de morbimortalidad. En este algoritmo de tener a los pacientes lo antes posible de forma confortable, cooperativa y en calma, priorizando la analgesia, minimizando los sedantes y humanizando la asistencia, el delirium está muy presente. También conoceréis el algoritmo para evitar, para hacer que los pacientes salgan de la UCI lo antes posible y lo mejor posible, que es el ABCDEF, donde la "D" también forma parte de esta constelación de manejo de paciente crÃtico en general, que es el delirium. La "D" especÃficamente habla de delirium, para que veáis la importancia que tiene dentro del manejo de estos pacientes. La "A" serÃa evaluar el dolor, la "B" ponerlos a despertar y a respirar, la "C" una buena elección de fármacos, la "D" el manejo del delirium, la "E" ponerlos a moverse rápido con fisioterapia y la "F" empoderar a las familias para que nos ayuden en el manejo de los pacientes. Como os he dicho, hay herramientas que pueden predecir si un paciente tiene más riesgo o menos riesgo de padecer delirium. Es interesante conocerlas. Son la E-PRE-DELIRIC y la PRE-DELIRIC, que se hacen al ingreso o a las 24 horas. Sin embargo, os diré que no considero que sea imprescindible que todas las UCI lo hagan, debido a que aunque un paciente tenga más o menos riesgo de padecer un delirium, las medidas de prevención han de ser universales para todo paciente, ya sea de riesgo alto o de riesgo bajo. Si esa UCI lo hace, fantástico. Si no lo hace, creo que es mejor hacer esfuerzo en el diagnóstico y que la UCI realmente sà haga un buen diagnóstico del delirium, más que una predicción. Lo que sà que es importante es la prevención, la prevención del delirium. Nos vamos a basar, y aquà lo veis en un cuadro verde, que ha de ser no farmacológica, fundamentalmente. Es: respetar el sueño de los pacientes, mantener una UCI silenciosa, dejar que los pacientes despiertos lleven gafas o audÃfonos si en la vida normal lo llevan, estimular la comunicación, si no se puede de forma verbal, con tabletas de comunicación avanzada; orientar a los pacientes con televisión, contándoles la fecha que es, con un reloj; dejando que la familia entre; evitar que haya una restricción excesiva; y movilizando los pacientes a butaca o en la cama, de forma pasiva o de forma activa. La prevención farmacológica también la podemos considerar aquÃ, aunque la evidencia es baja. La evidencia farmacológica se basa fundamentalmente en: uno, favorecer el sueño. Sabéis que clásicamente dábamos benzodiazepinas para dormir, esto es algo que tenemos que erradicar. Y sà que la melatonina puede favorecer el sueño o incluso la dexmedetomidina en aquellos pacientes ansiosos con insomnio, nos puede ayudar en UCI a dosis bajas. Pero también es muy importante considerar qué fármacos llevaban los pacientes en casa. Hay muchos pacientes que llevan fármacos psicotrópicos en casa y esto es algo que tenemos que respetar, porque si no los miramos o los suspendemos bruscamente, puede hacer que en los pacientes reaparezcan sÃntomas psicóticos que se añadan a los sÃntomas de delirium o que lo escondan. Insistir siempre en las medidas no farmacológicas. Tener en la UCI por cada ocho pacientes una tablet de comunicación avanzada que permita videollamadas, televisiones o relojes. Tener métodos de medición de ruido para indicarnos al personal sanitario que hay un ruido excesivo, que muchas veces se puede evitar. Daros cuenta que la prevención del delirium con estas medidas de evitar los sedantes, manejar el dolor, estimular el sensorio, movilizarlos y promover el sueño puede disminuir hasta en un 78 por ciento en algunos estudios la incidencia de delirium. Esto es muy importante que sepamos, porque tenemos más armas contra el delirium de lo que nos parece. Hemos dicho que el delirium lo hemos de considerar junto con el dolor y con la agitación o la sedación, porque de hecho, unos provocan otros o se pueden confundir. Por eso la monitorización, tanto del dolor como de la sedación-agitación como del delirium, han de estar muy bien entrenadas en el personal sanitario que atiende a los pacientes crÃticos. Para el dolor, tanto escalas conductuales como escalas autorreferenciales; para la sedación, el RASS; y para el delirium hay dos escalas, fundamentalmente. Ahora ha salido una tercera, que es la 4AT, pero de estas tres la más internacionalmente utilizada y aceptada es la CAM-ICU o la CAM-UCI. Esta escala, deciros que no es valorable en paciente que esté muy sedado ni en el paciente que esté en bloqueo neuromuscular. Sin embargo, en un RASS de menos tres o superior, ya es una escala valorable. Y a estos pacientes, al ingreso o en la salida de la sedación profunda, se tiene que hacer a todos los pacientes en cada turno de enfermerÃa el CAM-ICU. El CAM-ICU o el CAM-ICU o el CAM-UCI es el acrónimo de "Confusion Assessment Method" y lo que mira son estas cuatro cosas. Hemos dicho que el delirium es algo agudo o fluctuante que afecta a la atención, a la conciencia y al pensamiento. Esto lo explora de una forma escalada, que lo veréis en la clase de monitorización y de escalas por otra ponente, y veréis que utilizando la palabra "CASABLANCA" podemos ver la atención, mirando el RASS podemos ver la conciencia y con estas preguntas trampa, como "¿Las piedras flotan en el agua?", podemos ver el pensamiento. Según un algoritmo sencillo que cuesta unos 30 segundos, ahora parece un poco complejo, pero es realmente sencillo, podemos determinar si el paciente tiene delirium o no tiene delirium y después, según el RASS, dictaminaremos si es hiperactivo, si es hipoactivo o si es mixto. Para pacientes que no entiendan "CASABLANCA", se puede utilizar algunas láminas con dibujos. El otro método es el Checklist, que este es canadiense, que añade a "No tiene delirium" o "Tiene delirium" el subsÃndrome, el delirium subsindrómico, dependiendo de la puntuación que nos salga de haber visto todos estos ocho Ãtems. El tratamiento sà es algo en el que quiero estar un poco más de tiempo para daros una serie de herramientas. Como lo hemos dicho, el delirium puede ser hipoactivo, hiperactivo o mixto. El paciente que está letárgico, lo que tenemos que hacer es retirar lo antes posible los sedantes que no necesite el paciente, puesto que muchas veces el delirium lo provocan los sedantes. Si al retirar sedantes, el paciente recupera RASS y desaparece el delirium, se sabe que este delirium hipoactivo tiene buen pronóstico. En el paciente que se retiran los sedantes y el delirium persiste, entonces tenemos un problema y tenemos que seguir intensificando las medidas no farmacológicas, porque, de hecho, fármacos especÃficos para el delirium hipoactivo no existen. Sà que algún estudio con quetiapina, el haloperidol no es funcional, pero realmente no funcionan. Eso es en lo que se refiere al delirium hipoactivo. También deciros que el delirium hipoactivo pasa desapercibido porque pensamos que es efecto de la sedación. Mucho ojo con este delirium hipoactivo, que se asocia mucho más a la mortalidad que el delirium hiperactivo que, como el paciente está agitado, en seguida nos llama más la atención y es el que sobre todo queremos tratar y el que nos parece normalmente que es el delirium. Lo solemos confundir con la agitación. Aquà haremos hincapié en la analgesia, puesto que el dolor se asocia al delirium. Los antipsicóticos los podemos utilizar en la fase hiperaguda. Para salir de la agitación, podemos poner algún bolo de haloperidol de 2,5 o cinco miligramos intravenosos y la quetiapina la podemos utilizar por sonda nasogástrica como prevención secundaria del delirium, a unas dosis asimétricas por la mañana, por la tarde a unas dosis menores y por la noche a unas dosis superiores, porque tiene efecto sedante. Pero muy importante es la utilización de la dexmedetomidina en esos pacientes con delirium hiperactivo. Después os mostraré una serie de estudios donde sale reforzado este fármaco. Por supuesto, evitar sedantes que no estén justificados. Tratar deprivaciones, porque a veces el delirium se debe a una deprivación de benzos. Por tanto, tendremos que poner algo de benzo, por ejemplo clonazepam o diazepam por sonda nasogástrica o intravenosa, y hacer hincapié en las medidas siempre no farmacológicas. Las benzodiacepinas, desgraciadamente, se han usado mucho en el tratamiento del delirium, sobre todo del delirium hiperactivo y asociado al haloperidol. Sin embargo, saber que las benzodiacepinas pueden producir delirium, por tanto, es un fármaco a evitar. La dexmedetomidina sà se ha visto capaz de controlar los sÃntomas positivos, la agitación de los pacientes no entubados e intubados. En este estudio en el que se controlaba la agitación, el no intubado veis que con dosis bajas y enseguida, y respetando el centro respiratorio, podemos tener al paciente más calmado, más tranquilo, aunque no esté en ventilación mecánica. Y por supuesto en ventilación mecánica, tanto comparado con haloperidol como comparado con placebo, las consecuencias de estos dos estudios, las conclusiones son: que disminuye el tiempo de extubación, el tiempo en ventilación mecánica, la resolución del delirium, el uso de antipsicóticos y la necesidad de sedantes. Por tanto, todo paciente que salga con delirium hiperactivo de una sedación por COVID, que veréis que es muy frecuente, añadir una perfusión de dexmedetomidina entre 0,2 y 1,4 microgramos kilo-hora. Veréis que muchos pacientes se tienen que contener. Esto es algo no deseable, da una falsa seguridad. Muchos pacientes que se autoextuban están ligados. Aumenta el delirium, de hecho, el hecho de estar una persona inquieta ligada hace que se ponga más agresiva y además tiene implicaciones éticas y legales. Por tanto, evitar sedaciones profundas y evitar contenciones mecánicas, hacer un buen manejo no farmacológico y farmacológico del delirium. ¿Cómo? AsÃ, promoviendo la luz natural diurna, respetando el sueño nocturno. De verdad que se puede, aunque sea una UCI. Movilización precoz de los pacientes, sedación ligera, dejar que tengan gafas o audÃfonos aquellos pacientes que ya lo llevaban en la vida normal, usar tapones o antifaces durante la noche para ayudar en el descanso, no obtener mucha restricción de visitas, no contener a los pacientes, fomentar la comunicación, tanto con aparatos tecnológicos como de forma verbal y humana, tener una temperatura ambiental adecuada y orientar a los pacientes con relojes, calendarios o televisiones. El delirium tiene que estar muy presente en nuestro lenguaje, tanto en nuestros cursos clÃnicos como en la forma de pasarnos los pacientes, como la monitorización de rutina con el CAM-ICU o equivalente. Las medidas no farmacológicas disminuyen realmente la tasa de delirium. No todos los pacientes que tienen riesgo alto de delirium van a desarrollar delirium si hacemos un buen manejo no farmacológico de la unidad, aunque sabemos que estas medidas están infrautilizadas y se pueden fomentar. De hecho, la COVID favorece el delirium por todos los motivos que os he comentado antes y realmente está infradiagnosticado, porque normalmente hacemos más caso a la agitación que no a la letargia, y sabemos la asociación a un mal resultado clÃnico que tiene el delirium. Aunque no hay evidencia, cada vez menos con los antipsicóticos, sà se utilizan, pero sobre todo introducir la dexmedetomidina para el manejo del delirium hiperactivo. Muchas gracias a todos y a vuestra disposición.
