[MÚSICA] [MÚSICA] Hola a todos. Mi nombre es Oriol Roca. Soy adjunto de medicina intensiva en el Servicio de Medicina Intensiva del Hospital Universitario Vall d'Hebron, y os hablaré de la OxÃgenoterapia de alto flujo y su utilidad en la COVID-19. Estos son mis conflictos de interés. Y este es un poco el Ãndice o la estructura de la charla. Inicialmente, hablaremos un poco de los efectos fisiológicos del alto flujo, de la evidencia que hay en su uso en la Insuficiencia Respiratoria Aguda y en su postextubación, en cómo deberÃamos aplicarla, un punto muy importante que es la importancia que tiene la monitorización de estos enfermos, y qué experiencia tenemos en pacientes con COVID-19. Bien, los efectos fisiológicos del alto flujo están muy bien definidos, o empiezan a estar muy bien definidos, y se representan creo muy gráficamente y de manera muy simple en esta gráfica. Un hecho muy importante a destacar es que son flujodependientes, es decir, que cuanto mayor es el flujo, mayor es el efecto. Y estos efectos se resumen básicamente en un aumento de la presión de la vÃa aérea, un aumento de la fracción inspirada de oxÃgeno que entregamos al enfermo, un aumento del lavado de espacio muerto, y todo ello lo conseguimos, o la tolerancia de estos 60 litros, la conseguimos porque damos aire totalmente acondicionado, es decir, a 100% de humedad relativa y a 37 grados. Todo ello conlleva que haya un cierto grado de reclutamiento y una mejora de la mecánica pulmonar, mejoramos la oxigenación, esto hace bajar el drive respiratorio, la frecuencia respiratoria, mejora el trabajo y el esfuerzo inspiratorio, y todo esto hace que el enfermo esté mucho más confortable en comparación con otros sistemas de soporte no invasivo. Sà que es verdad que la contribución relativa de cada uno de estos cuatro mecanismos es desconocida, y que el efecto es muy heterogéneo y en un paciente puede tener más efecto el aumento de la fracción inspirada de oxÃgeno, en otro más efecto en el lavado de espacio muerto, y que en el mismo paciente la importancia relativa de cada uno de estos efectos puede variar en función del tiempo. Lo que sà que está claro es que parece que el alto flujo tiene muchos efectos beneficiosos a la hora de romper el cÃrculo vicioso de lo que conocemos como el patient self-inflicted lung injury, es decir, que disminuye el trabajo, no aumenta el volumen corriente, disminuye el trabajo medido por los, las deflexiones de presión esofágica por la contracción diafragmática, mejora el intercambio de gases y la mecánica, hace bajar el drive. Es decir, que en aquellos enfermos que va bien, vemos que podemos romper este cÃrculo de empeoramiento de la lesión pulmonar preexistente. Obviamente, hay enfermos que pese al alto flujo no conseguimos revertir estos efectos, y estos son los enfermos que irán mal y son los enfermos en los que tendremos que escalar el tratamiento. ¿Cuál es la evidencia en el alto flujo en la Insuficiencia Respiratoria Aguda? Pues ahora mismo you, y se publicó la semana pasada, una conferencia de expertos en las que dieron una recomendación fuerte para el uso de la oxÃgenoterapia de alto flujo como tratamiento de soporte no invasivo en la Insuficiencia Respiratoria Agua hipoxémica. ¿Qué hay en cuanto a la postextubación? Pues en cuanto a la postextubación es bastante parecido, aunque la recomendación es condicional, condicional porque hay otros factores que puede hacer que en determinados subgrupos de pacientes pues, por ejemplo, en la no invasiva sea superior al alto flujo. Pero en cualquier caso, también tendrá una cierta utilidad en el weaning de los pacientes con COVID-19 como veremos después. ¿Cómo debemos aplicar el alto flujo? Pues inicialmente, dado que hemos dicho que el efecto beneficioso del alto flujo, el efecto fisiológico del alto flujo, es flujodependiente, lo que intentaremos es dar el máximo flujo tolerado. Y en cuanto a la oxigenación lo que haremos es ajustar la FiO2 para conseguir una determinada saturación de oxÃgeno, que en enfermos sin patologÃa previa deberá rondar entre el 94 y el 98%, y entre el 88 y 92% si hay patologÃa crónica como regla general. Luego, deberemos individualizar en cada caso en función del paciente que tengamos delante. Muy bien, lo hemos instaurado, el enfermo va bien, no lo hemos tenido que intubar. ¿Cómo retiramos el alto flujo? Pues podemos plantearnos la retirada del alto flujo cuando you estamos con una FiO2 por debajo de 0,5. ¿Y cómo lo hacemos? Porque la recomendación es mantener el máximo flujo tolerado hasta que la FiO2 sea inferior a 0,5. Una vez estemos en esta franja de fracción inspirada de oxÃgeno lo que haremos es empezar a disminuir el flujo, 5 litros/minuto cada cuatro o seis horas, en función de la respuesta clÃnica del enfermo. Y si la Insuficiencia Respiratoria reaparece, inmediatamente aumentaremos el soporte al máximo flujo tolerado y para tener la saturación que antes deseábamos. Si la cosa va bien y podemos bajar el flujo, y estamos por debajo de 30 litros/minuto y con una FiO2 por debajo de 0,4 nos podremos plantear el paso a oxÃgenoterapia convencional. A la hora de establecer los flujos es muy importante tener en cuenta que, en general, los flujos elevados son peor tolerados. Obviamente, tener a nivel de la nariz un flujo continuo de 60 litros/minuto que impide, de alguna manera, la expiración o que ofrece cierta resistencia a la expiración, genera cierto, o puede generar cierto disconfort hasta que uno no se acostumbra a recibirlo, y por lo tanto, puede ser que al inicio tengamos que empezar con 40 litros, pero una vez el paciente se acostumbra podemos subir rápidamente hasta los 60 litros. En general, cuanto peor está el paciente, más flujos tolera porque más le disminuye el trabajo respiratorio. Y lo que sà que tenemos que tener claro también es que el comfort es dinámico como decÃa antes. No tiene por qué ser el mismo comfort a 40 litros a las 10 de la mañana que a las 5 de la tarde, que al dÃa siguiente, porque el paciente es dinámico y cambia, y esto cambia con el paciente. Hay otro punto importante y que quiero hacer hincapié especialmente, es darle importancia a la monitorización. Y aquà para ejemplificar esto, os quiero enseñar dos diapositivas distintas con dos radiografÃas y dos imágenes de pacientes. En la izquierda, tienen un paciente con una neumonÃa basal izquierda, con una relación SpO2/FiO2 de 115. Y a la derecha de su imagen, tienen un paciente con una neumonÃa basal derecha, y con una relación SpO/FiO2 prácticamente idéntica. Es decir, que si no viéramos al paciente podrÃamos decir que estos pacientes están igual de graves. Pero nosotros cuando los vemos tenemos una falsa sensación de menos gravedad del paciente tratado con alto flujo. FÃjense que el paciente de la izquierda lleva tomografÃa de impedancia eléctrica, presión esofágica, aunque no lo vean aquÃ, está tratado con nÃtrico, está intubado por una neumonÃa broncoaspirativa secundaria a una disminución del nivel de consciencia por una hemorragia subaracnoidal que le llevó a un glasgow de 5 en domicilio, y broncoaspiró you en domicilio. En cambio, el paciente de la derecha es un paciente con una neumonÃa comunitaria que solo lleva un pulsoxÃmetro aquÃ, y una presión arterial no invasiva, y un monitor de electrocardiograma que es continuo, y una presión arterial no invasiva que le miden cada dos horas. Este paciente, y mi mensaje es creo importante, este paciente está igualmente muy grave, y hay que estar encima de él para evitar que retrasemos la instauración de medidas de soporte más agresivas, de hacer intubación endotraqueal de aquellos pacientes que no vayan bien con el alto flujo. Porque el tiempo de intubación tiene un claro impacto con el pronóstico. Esto you lo sabÃamos de la, de la historia de la no invasiva, y esto lo puso de manifiesto un paper de hace cinco años que se publicó en Intensive Care, en el que como ven la mortalidad de los enfermos que se intubaron después de más de 48 horas con alto flujo fue significativamente mayor en comparación con aquellos enfermos que se intubaron en las primeras 48 horas de tratamiento. you les avanzo que estas 48 horas para mà es un punto quizás un poco largo, y que el estudio tenÃa muchas deficiencias metodológicas. Pero el mensaje era muy válido, y sigue siendo muy válido. Es decir, no debemos retrasar la intubación de aquellos enfermos que están tratados con soporte no invasivo y que no van bien. Por lo tanto, ¿qué variables se asocian al fracaso de la oxÃgenoterapia de alto flujo? Pues hay variables respiratorias y variables no respiratorias. La ausencia de la mejorÃa en la oxigenación, la persistencia de una frecuencia respiratoria elevada, la sincronÃa toracoabdominal, la mayor gravedad sistémica medida por Ãndices como el SABS, o la evidencia de mayor disfunción orgánica o la simple necesidad de vasopresores, son variables que se han relacionado con mayor incidencia de fracaso de la oxÃgenoterapia de alto flujo. Además, también pueden usar el Ãndice ROX que no es nada más que la relación entre el SpO2/FiO2 y la frecuencia respiratoria que describimos hace unos años, y que mejora la capacidad predictiva de las dos variables por separado en cuanto a la predicción de la necesidad de intubación de estos enfermos. Y en esta gráfica pueden ver la diferencia entre la probabilidad de intubación de aquellos enfermos que tenÃan un Ãndice ROX por encima de 488, o aquellos enfermos que tenÃan un Ãndice ROX por debajo de 385 después de 12 horas de tratamiento con alto flujo. Obviamente, entre el 385 y el 488 nos queda una zona gris. ¿Qué pasa con esta zona gris? Pues you les avanzo que esta zona gris es una pequeña porción de la población, y que esta pequeña porción tiene la misma tasa de intubación que tiene la población que está por encima o por debajo de esta zona gris. ¿Qué pueden hacer los enfermos que estén en la zona gris? Pues revalorar el Ãndice ROX después de aumentar el soporte. Y esto es algo que proponemos en este algoritmo de manejo y que ahora estamos validando a través de un ensayo clÃnico randomizado. Como ven, el algoritmo es prácticamente el mismo a las 2, a las 6, y a las 12 horas después de haber iniciado el alto flujo, y lo único que cambia son los puntos de corte a partir del cual consideramos que el enfermo necesita ser intubado. 285 a las 2 horas, 347 a las 6 horas, 385 a las 12 horas. Si nos encontramos en la zona gris, ¿qué hay que hacer? Aumentar el soporte y volver a calcular el ROX. Y en función de si el delta va mejor o va peor, tendremos que intubar al paciente o podremos proseguir con el tratamiento con oxÃgenoterapia de alto flujo. you les digo que esto es una propuesta de manejo, y que está siendo validada con un ensayo clÃnico que estamos poniendo en marcha. Les decÃa que las 48 horas para mà era un tiempo demasiado largo. ¿Y qué es lo que pretendÃamos ver en la gráfica que les presento ahora? PretendÃamos ver si habÃa un aumento de mortalidad relacionado con el tiempo de intubación en aquellos enfermos tratados con alto flujo. Y tomamos como referencia la tasa de intubación de los enfermos que se intubaron en las primeras seis horas de tratamiento. Como ven, al menos en las primeras 12 horas no hay un incremento de mortalidad relacionado con este tiempo de intubación. No podemos decir lo mismo más allá de las 12 horas, donde sà que parece que pudiera haber un aumento de mortalidad relacionado con esta intubación más tardÃa. ¿Qué sabemos de la oxÃgenoterapia de alto flujo en la COVID-19? Pues sabemos, inicialmente las guÃas nos presentaban diferentes opciones en función de la evidencia que ellos creÃan más importante. Aquà les presento solo algunas. Algunas incluso tenÃan resultados contradictorios, y muchas de ellas hacÃan referencia a algo que era muy temido inicialmente que era el riesgo de transmisión al personal sanitario. El riesgo de transmisión al personal sanitario porque se consideraba que el alto flujo era un procedimiento generador de aerosoles, y la transmisión por aerosoles podÃa ser un mecanismo de infección importante en el personal sanitario. Bien. Los datos del SARS-1 no confirman esta sospecha. Como ven aquÃ, en el SARS-1 el uso de alto flujo no se asoció a una mayor transmisión al personal sanitario, y sà que se asoció en cambio el uso de la VNI o la intubación endotraqueal. Por lo tanto, si un enfermo no va bien con oxÃgenoterapia convencional y yo lo tengo que intubar o poner alto flujo con la evidencia actual, mi recomendación serÃa iniciar autoflujo, monitorización estrecha y ver cómo va porque no hay mayor transmisión de, o no se ha demostrado hasta ahora mayor transmisión al personal sanitario si uno usa los equipos de protección adecuada, y en cambio en la intubación you solo por el mero hecho de intubarlo, sà que estarÃamos exponiéndonos a un mayor riesgo de transmisión. Y en cuanto a la dispersión de este aerosol, parece que el alto flujo comparado con sistemas de oxÃgenoterapia convencional no provoca al menos una mayor dispersión de partÃculas, y por lo tanto, si uno usa, como decÃa, los equipos de protección adecuada, no tendrÃa por qué estar expuesto a un mayor riesgo de transmisión del virus. Este es otro estudio también muy interesante y que corrobora un poco lo que estábamos diciendo. En voluntarios sanos, hecho en voluntarios sanos, en habitaciones con presión negativa en el que miran la generación de partÃculas. Y mientras que no hay, miren cuántos sistemas de oxigenación usa. Aire ambiente, cánula nasal, oxÃgenoterapia convencional, alto flujo a diferentes flujos, y no invasiva en diferentes configuraciones. Ven que las diferencias no son en función del sistema de oxigenación, sino que son en función de si el paciente tose o no tose, y en función de si el paciente hace, vamos a decir, respiraciones profundas. Estas son las dos maniobras, independientemente del sistema utilizado, que generan mayor generación de partÃculas. Solo hay, de hecho, dos estudios hasta la fecha que analizan la transmisión en el personal sanitario del SARS-CoV-2 en enfermos tratados con alto flujo. Uno es un estudio observacional en el que se incluyeron 27 pacientes y se hizo un seguimiento a 30 dÃas con PCR a todo el personal sanitario y solo se detectó una enfermera infectada, probablemente además por un contacto doméstico. El otro es una serie de tres casos, uno de los cuales solo llevaba alto flujo, los otros estaban intubados. Hay que decir que el alto flujo también se combinaba con la invasiva y lo que vieron es mayor contaminación de superficies sin que las muestras de aire demostraran ninguna positividad sobre SARS-CoV-2. Lo que sà que es importante cuando usamos alto flujo en enfermos con SARS-CoV-2 es colocarles una mascarilla quirúrgica encima de la cánula nasal. Y esto queda muy bien ejemplificado en el gráfico que tienen, o en la figura que tienen a la derecha de la diapositiva. En la columna derecha ven alto flujo 40 litros, bajo flujo 6 litros, y sin ningún sistema de soporte respiratorio, y ven cómo la columna de gas exhalado es infinitamente mayor en cualquiera de las circunstancias cuando el paciente no lleva mascarilla quirúrgica, en comparación que cuando el paciente lleva mascarilla quirúrgica. Pero es que además esto puede tener efectos beneficiosos no solo en cuanto a la transmisión al personal sanitario, sino también en cuanto a la oxigenación del paciente. FÃjense, el paciente sin mascarilla satura alrededor del 91%. Le ponemos la mascarilla y la saturación sube hasta el 95. Y cuando se la volvemos a sacar, vuelve a bajar hasta el 91. Es decir, que también por cierto rebreathing de aire inspirado que pueda contener la mascarilla, puede aumentar incluso o mejorar la oxigenación de los pacientes con oxÃgenoterapia de alto flujo. Y estos son datos también muy recientes de la cohorte de más de 4000 pacientes del Grupo REVA francés, que se publicó en Intensive Care, en el que muestran diferentes sistemas de soporte y necesidad de ventilación mecánica en función de cuatro periodos de tiempo. Primera quincena de marzo, segunda. Primera quincena de abril, y segunda quincena de abril. Y como pueden ver el uso de alto flujo poco a poco fue subiendo a medida que fuimos perdiendo el miedo a la transmisión al personal sanitario seguramente, y a lo que nos sentimos más cómodos a la hora de usarlo. Y eso se asoció a una disminución de la necesidad de ventilación mecánica y también a una disminución de la mortalidad. Obviamente, estas disminuciones no son solo por el alto flujo. Durante este periodo conocimos más a la enfermedad, supimos qué tratamientos no tenÃamos que usar, supimos que los corticoides podÃan ser beneficiosos, y por lo tanto, no solo el alto flujo, sino todo lo que hicimos, contribuyó a ver este efecto de aquÃ. Pero en este efecto de aquà probablemente también haya cierto impacto generado por el uso del alto flujo. Y estos son los datos de nuestra UCI en Vall d'Hebron. Como primer tratamiento de soporte respiratorio antes de la ventilación mecánica, se usó en 147 de los 342 pacientes que tuvimos ingresados durante la primera ola en nuestra UCI. De estos, solo el 74%, es decir, el 50% necesitaron intubación. Es decir, que en el 50% los rescatamos de la intubación y pudimos usar ese respirador para otro paciente. Este porcentaje probablemente serÃa mucho menor si tuviéramos en cuenta todos aquellos enfermos que se trataron con alto flujo en la planta, y que fueron bien you en la planta porque nosotros ingresamos aquellos pacientes más graves y que con el alto flujo tenÃan mayor riesgo de intubación. Pero además también lo usamos en el post-extubación, y muy probablemente nos permitió extubar antes a enfermos que estaban más lÃmite y liberar asi respiradores para poder usarlos en otros pacientes que sà que lo necesitaban. Y esto también es algo que ejemplifica un estudio reciente de algunos hospitales franceses que publicó Alex Demoule en el Blue Journal, un propensity score matchearon 137 pacientes tratados con alto flujo contra 137 tratados sin alto flujo, y vieron que habÃa una menor necesidad de intubación, 55 contra 72 en aquellos pacientes tratados con alto flujo. Un porcentaje muy similar al que vimos nosotros en nuestra UCI. Y esto sà siempre sin diferencias en la mortalidad, porque la mortalidad en los pacientes COVID-19 probablemente esté relacionada con muchas otras causas, no solo la necesidad de intubación. Les hablaba antes del Ãndice ROX. El Ãndice ROX también se ha validado en enfermos con COVID-19 y aquà ven cómo los enfermos con Ãndice ROX inferior a 537 tenÃan una mayor probabilidad de intubación en comparación con aquellos enfermos que tenÃan un Ãndice ROX por encima del 537. Antes les hablaba del 488 y ahora del 537. El método de establecimiento del punto de corte es el mismo, pero tengan en cuenta que los pacientes con COVID-19 la frecuencia respiratoria probablemente sea menor que los enfermos con una neumonÃa comunitaria bacteriana, tal y como hemos visto sobre todo en fases iniciales, y este ROX está calculado a las cuatro horas del inicio de la oxÃgenoterapia de alto flujo. Pero en cualquier caso, siempre nos movemos por este punto de corte que está alrededor de 5. Y las dos variables por separado que componen el Ãndice ROX también son importantes. Las series son muy pequeñitas, 10 enfermos contra 7 que fallaron, pero también ven diferencias en cuanto a la oxigenación tanto a nivel basal como después de una o dos horas de tratamiento con alto flujo, y también es importante la frecuencia respiratoria con puntos de corte muy alrededor de los 30 respiraciones por minuto que tiene una capacidad diagnóstica similar a la que pueda tener el Ãndice ROX en enfermos con COVID-19. Es decir que la oxÃgenoterapia de alto flujo tiene efectos fisiológicos beneficiosos muy importantes en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda. De hecho, ha cambiado el paradigma de tratamiento de este de esta entidad en los últimos 10 años. Y estos efectos fisiológicos también se producen en enfermos con COVID-19 donde puede usarse de manera segura. Y lo que sà que requiere siempre es de una monitorización estricta y estrecha para detectar de manera lo más precoz posible aquellos pacientes que no van a evolucionar bien y asà no demorar el inicio de tratamientos más agresivos. Muchas gracias. [MÚSICA] [MÚSICA]
