[MÚSICA] [MÚSICA] Hola, mi nombre es Aaron Castanera Duro, soy enfermero jefe, especializado en pacientes crÃticos del hospital universitario Dr. Josep Trueta de Girona. Os explicaré brevemente las particularidades de la nutrición en el paciente crÃtico con covid. Haré un breve repaso de los puntos que vamos a abordar. Primero la nutrición en el paciente covid, la nutrición enteral en pacientes de covid, la nutrición en pacientes en decúbito prono, la nutrición en ventilación mecánica no invasiva y cánulas de alto flujo en pacientes covid, nutrición parenteral, la sobrealimentación y la obesidad en pacientes covid y la alimentación oral en pacientes covid. Vale, para iniciar una idea general, la prevalencia de la malnutrición de pacientes crÃticos, en general oscila entre el 30 y el 55% de los pacientes ingresados en UCI. ¿Ello que comporta? Pues son factores de independientes de mal pronóstico, mayor mortalidad, mayor estánsianosis, mayor tasa de infección, menos dÃas de ventilación mecánica y mayor incremento de los costes. A las caracterÃsticas de los pacientes covid, pues pacientes pluripatológicos, pacientes de edades avanzadas, con afectación respiratoria, respuestas inmunológicas, reacciones inflamatorias masivas, pérdida del apetito, anosmia, disgeusia, diarrea y todo esto, ¿qué nos conlleva? Un riego alto de desnutrición. Nuestros pacientes cuando llegan a las unidades de cuidados intensivas, you llevan unos dÃas de evolución con estas sintomatologÃa y por tanto estos pacientes you tienen un alto riesgo de desnutrición. Nuestros objetivos es mantener la función del tracto gastrointestinal, mantener las defensas de nuestros pacientes, evitar la pérdida severa de masa y función muscular y promover una recuperación a corto y largo plazo. Los requerimientos nutricionales para este tipo de pacientes se ha estimado entre 25 y 30 calorÃas-kilo de peso y 1,5 gramos de proteÃnas kilo-dÃa, asà como la SEMICYUC, la sociedad española de cuidados intensivos, recomienda un incremento progresivo, partiendo de 20 kilocalorÃas-kilo y 1,2 gramos de proteinas-kilo, durante el dÃa uno de ingreso y el dÃa tres de ingreso a la unidad de cuidados intensivos, iremos avanzando en 25 kilocalorÃas y 1,5 gramos a partir del cuarto, quinto dÃa y en la parte final de recuperación, 30 kilocalorÃas-kilo y 1,8 gramos de kilo, en la fase de recuperación. Como véis aquà al lado tenemos un pequeño organigrama, un esquema de como abordar la nutrición en paciente intubado. Hay una comparativa si el paciente viene de casa desnutrido, tenemos que tener unas determinadas consideraciones y en función de ellas, you iremos adaptando los aportes nutricionales que hemos comentado hace un momento. Las vÃas de nutrición en pacientes crÃtico, pues la vÃa enteral, que es la primera vÃa de elección, como veréis en las dierentes fases de evolución de la enfermedad y del tratamiento de nuestros pacientes. La utilizaremos la vÃa parenteral que se deberá valorar caso por caso la necesidad o la eficacia de esta vÃa de administración de nutrición y la vÃa oral que normalmente la encontramos en la fase de resolución, aunque también en fases precoces de la enfermedad. La nutrición enteral, utilizaremos una sonda de alimentación, normalmente son finas del tipo silk. Es la primera elección para nutrir de manera enteral a nuestros pacientes. Mantienen la actividad gástrica duodenal, son de fácil colocación y podemos realizar la colocación al estómago de manera mediante un método ciego. Las contraindicaciones de la nutrición enteral, serÃa una perforación gastrointestinal. peritonitis difusa, inestabilidad hemodinámica, fÃstula digestiva de alto débito, hemorragia digestiva aguda, Ãleo paralÃtico refractario al tratamiento, obstrucción intestinal y diarrea severa incontrolable, más de 1500 mililitros-dÃa. Como recomendaciones a la hora de iniciar la nutrición enteral, se debe iniciar donde las primeras 24, 36 horas de ingreso a UCI o durante las 12 horas posteriores de la intubación orotraqueal. Los expertos indican un inicio lento y gradual de la nutrición enteral durante estas 24 o 36 horas. Se ha demostrado que con pacientes con shock séptico o shock circulatorio, la tolerancia a la nutrición enteral, es mejor tolerada con frecuencias tróficas, quiere decir con frecuencias bajas y no hay evidencias de contraindicaciones en nutrición enteral en pacientes covid, con antecedentes de diarrea, dolor abdominal, nauseas o vómitos. Los pacientes que sufren el SARS-Co2, se recomienda un procinético, para favorecer los movimientos peristálticos, en este caso lo que exita la bibliografÃa es básicamente, principalmente la metoclopramida. Recomendar el caso de nutrición parenteral precoz, en caso de que la nutrición enteral no sea tolerada o no sea posible por distintas circunstancias. Las recomendaciones generales para la colocación de la sonda nasogástrica para llevar a cabo la nutrición enteral, serÃa la colocación de la sonda nasogástrica, es un procedimiento que puede genera aerosoles y que genera aerosoles, por tanto el personal tiene que estar adecuadamente equipado con sus sistemas de protección EPI, el contenido gástrico, las heces pueden contaminar a los profesionales de la salud. Se conoce que tiene altos contenidos del virus y estos pacientes deben estar bien sedados y paralizados, antes de la colocación de la sonda, para poder disminuir el riego de nauseas, vómitos y tos y asà disminuir el riesgo de posible contaminación del personal sanitario. Con respecto al tipo de sonda que debemos inserir a la alimentación pos sonda enteral de a los pacientes covid, serán sondas de tiempos limitados, es decir tiempos cortos, normalmente son sondas nasogástricas, asà evitaremos sondas de que se realicen mediante inserción de procedimientos invasivos, como pudiera ser gastroscopias, etcétera, pudiendo generar altos contenidos de aerosoles y por tanto riesgos para el personal sanitario. En el caso de la nutrición enteral gástrica, si se complica y hay vómitos o gastroparesia, se considerarÃa la inserción de una sonda yeyunal para realizar la nutrición enteral. A la hora de colocar ambas sondas, tanto la sonda nasogástrica como la yeyunal, se deberá seguir el protocolo de seguridad de nuestro centro, para intentar evitar la contaminación del personal sanitario. La comprobación de este tipo de sonda, se realizará mediante radiografÃa, you que asà podremos comprobar que realmente está bien insaida y podemos descartar que hayamos realizado alguna iatrogenia en el paciente durante en el proceso de iniciación. Como curas generales de la sonda nasogástricas, comprobaremos la sonda cada 8 horas, cambiaremos el punto de apoyo y movilizaremos la sonda para evitar lesiones o úlceras a nivel de la nariz. Cambiaremos el equipo de perfusión entre 24 y 48 horas, dependiendo el protocolo de nuestro centro y para controlar los niveles de glicemia, se recomienda la terapia continuada de insulina endovenosa. Los niveles que se recomiendan, es mantener valores de glicemia inferiores a 180 miligramos-decilitro y los valores recomendados son entre 100 y 140 miligramos-decilitro. Con respecto al control y valoración de las complicaciones de los pacientes que llevan nutrición enteral, una de ellas y muy importante serÃa la tolerancia de la nutrición enteral. Para la valoración de la nutrición enteral, tendrÃamos que mirar el volumen residual gástrico, que como sabéis si es inferior a 500 mililitros, indica una correcta tolerancia a los vómitos, diarreas, estreñimiento y distensión abdominal. Se recomienda la administración de la nutrición enteral, mediante bombas de perfusión continua, para intentar los volúmenes residuales gástricos. No recomendamos mediciones sistemáticas de los volúmenes residuales gástricos, you que varios estudios han relacionado que no hay evidencias de que los volúmenes residuales gástricos, se asocien con un mayor riego de neumonÃa asociada a la ventilación mecánica. Por tanto intentaremos reducir las mediciones como he dicho, en la medida de lo posible. La nutrición en paciente decúbito prono, como sabéis los pacientes en decúbito prono, es una posición adecuada para favorecer la oxigenación es este tipo de pacientes, en este caso la nutrición enteral, no está contraindicada en los pacientes que están en posición decúbito prono. Lo que si que tenemos que estar realizando, es una vigilancia y un control de la tolerancia gástrica, para evitar complicaciones relacionadas con la nutrición. La colocación de la sonda nasogástrica, se realizará cuando el paciente esta en decúbito supino, evitando el decúbito prono, para poder evitar posibles complicaciones en la inserción. El paciente se deberá poner con una elevación de la cama de 25 grados y en un trendelenburg inverso para favorecer o disminuir el riesgo de broncoaspiración o problemas relacionados con el contenido gástrico. Sabemos todos que la nutrición enteral decúbito prono, es segura en términos de grandes residuos gástricos, vómitos o intolerancia y tampoco se relaciona con mayor probabilidades de broncoaspiración. Con respecto a los pacientes que no tienen ventilación mecánica invasiva, como están estos pacientes requieren de oxigenoterapia probablemente tengan unos pacientes en ventilación mecánica no invasiva o pacientes que lleven cánulas de alto flujo, vale, oxigenoterapia convencional. Muchas veces este tipo de pacientes no alcanzan el objetivo de mediante la dieta oral, se debe considerar suplementos nutricionales orales o el tratamiento con la nutrición enteral. Para asegurar una ingesta adecuada de calorÃas y proteÃnas, las estrategias serÃan comidas pequeñas y frecuentes y alimentos y bebidas ricos en proteÃnas y densos en calorÃas, para favorecer la alimentación oral en este tipo de pacientes. Pero es verdad que los pacientes que llevan cánulas de alto flujo o ventilación mecánica no invasiva, se ha visto en varios estudios, que casi no son alimentados ni por vÃa oral ni por vÃa enteral. Por tanto en estos casos, si no se puede alimentar adecuadamente o no llegamos a los requerimientos nutricionales se podrÃa valorar la nutrición parenteral. Es un buen momento para valorar si estos pacientes pueden ser alimentados a través de nutrición parenteral en medio de enteral u oral. Las recomendaciones de iniciar la alimentación enteral podrÃa verse afectada por el hecho de la colocación de la sonda nasogástrica, cuando realizamos la ventilación mecánica no invasiva puede haber una pérdida del aire por el propio sistema, en sà la sonda nasogástrica. Puede haber una dilatación del estómago y puede ser verse afectada la función diafragmática y afectar a la eficacia de la ventilación mecánica no invasiva. Si en este caso no puede ser, no es posible administrar nutrición de manera enteral, aunque serÃa una buena opción si la oral no podemos cubrirla adecuadamente, en este caso pasarÃamos al siguiente punto, que es valorar la nutrición parenteral o bien por vÃa central o bien por vÃa periférica. Los pacientes oxigenados con gases de alto flujo pueden ser unos buenos pacientes o buenos candidatos hacer una alimentación oral, pero hay pocos estudios que describen un soporte nutricional adecuado para este tipo de pacientes. La evidencia lo que indica es que este tipo de pacientes tiene una ingesta de calorÃas y proteÃnas normalmente baja o inadecuada y por tanto podemos favorecer la desnutrición en este proceso de evolución de la enfermedad. Se recomienda una evaluación adecuada y continuada, y el tratamiento o el aporte de suplementos nutricionales orales o nutrición enteral. Y si no se pudiera mirar oral ni enteral se tenÃa que valorar la nutrición parenteral para este tipo de pacientes. Entrando en la nutrición parenteral es importante decir, como he dicho anteriormente, que si no podemos administrar nutrición enteral deberÃamos valorar la nutrición parenteral, pero se ha de valorar caso por caso, cada caso es diferente y cada caso tiene sus caracterÃsticas por tanto una valoración individual de cada paciente no se puede generalizar. En el contexto especÃfico de COVID-19 se podrÃa recomendar el uso de nutrición parenteral, por ejemplo, en un decúbito prono asociado a vómitos o a un caso de hipoxemia severa. Entonces está claro que el instestino no funciona, y por tanto deberÃamos plantearnos la opción en la nutrición parenteral. Sobre todo hemos de tener en cuenta los sÃndromes de realimentación. La realimentación lo que puede comportar son alteraciones hormonales o metabólicas que pueden comportar a su misma vez complicaciones neurológicas, cardÃacas, pulmonares, etcétera. Y las complicaciones relacionadas con el uso de Propofol, que como todos sabéis es un fármaco sedante lipÃdico, que puede aumentar los aportes calóricos al paciente crÃtico, y además puede, como está con un formato lipÃdico puede dar hiperglucemias y por hipertrigliceridemias, ¿de acuerdo? La nutrición parenteral precoz debe iniciarse lo antes posible. Se valora si la nutrición enteral es factible, la oral no es factible, la enteral no es factible, pues nutrición parenteral total, lo antes posible para no retrasar la nutrición de nuestros pacientes. Manipulación del catéter, obviamente, bajo las recomendaciones del grupo de trabajo de bacteriemia Zero. Se debe prescribir, y lo recomiendan los expertos, emulsiones de grasa intravenosa enriquecidas con aceite de pescado Omega 3, si es nutrición parenteral. También sabéis que en la nutrición enteral también tenemos diferentes nutriciones enterales que llevan o están formadas con Omega 3 para disminuir los procesos inflamatorios de nuestros pacientes. Con respecto a la sobrealimentación de los pacientes, es algo que frecuente que nuestros pacientes como hemos dicho vienen de un proceso de desnutrición en casa con diferente sintomatologÃa en la cual no se alimentan adecuadamente, y cuando llegan a nuestro centro pueden tener una desnutrición you instaurada. Por tanto al incorporar nuestra nutrición, tenemos que tener en cuenta que hay riesgo de complicaciones por sobrealimentación. Estas complicaciones siguen relacionadas de la hiperglucemia, la hipertrigliceridemia, bacteriemia y daño hepático. Para evitar la sobrealimentación, you sea con nutrición enteral o nutrición parenteral, evitar dosis plenas precozmente, intentar adaptarlas próximamente al cabo de los dÃas entre tres y siete dÃas de evolución. Otro punto importante es la obesidad en los pacientes covid. Como sabéis en los pacientes obesos se ha relacionado diferentes tipos, pero mayoritariamente las formas más graves de covid. Los pacientes obesos producen mayor catabolismo de proteÃnas. La alimentación es insuficiente y es más probable en los pacientes obesos. Suelen tener un mayor gasto energético en comparación a los no obesos. Y el inicio del soporte nutricional a menudo en este tipo de pacientes es retrasado por la falsa creencia de que ellos you tienen reservas, y esto no es cierto, porque los pacientes obesos tienen una mayor pérdida de peso y se asocia a una pérdida de masa muscular, que en sà lo que nos indica es que se está debilitando su sistema inmunitario y por tanto se relaciona a un aumento de la gravedad de la enfermedad covid. La alimentación oral en paciente covid. Como sabéis son pacientes que you están, pueden estar en un proceso de recuperación. La alimentación oral puede ser o inicialmente como hemos hablado en pacientes con ventilación mecánica no invasiva o cánulas de alto flujo, o bien en procesos de recuperación o partes finales de recuperación de nuestros pacientes. Los trastornos de deglución son muy comunes entre un 10 y un 67% de los casos posteriores a la extubación relacionados con los procesos de intubación largos o las traqueostomÃas para los procesos de weaning y destete. Y si los trastornos de deglución tras la extubación continúan, se deberÃa valorar la nutrición enteral, si hay un alto riesgo de neumonÃa relacionada a la broncoaspiración. Si no hay, si no lo hay, intentar realizar una nutrición enteral pospilórica. Si la nutrición enteral no es posible, en este caso, se debe valorar de nuevo la nutrición parenteral. En cualquier caso, si tenemos disfagia, deberÃamos proporcionar una dieta adecuada a las caracterÃsticas tanto en textura como en nutrientes, etcétera. Y deberÃamos adecuar la ingesta energética y proteica a cada una de las necesidades individuales de nuestros pacientes. Para finalizar, aproximadamente el 24% de los pacientes de edad avanzada requieren a parte de la ingesta oral de un aporte extra, y normalmente se realiza con una nutrición enteral. Por tanto como hemos dicho desde el principio la nutrición enteral es primordial, tanto nuestra primera fuente de administración de nutrientes como casi en el final, ¿de acuerdo? El tiempo de recuperación en estos pacientes no es una carrera, no es un spring, es una carrera de largo tiempo, por tanto necesitamos nutrir adecuadamente a los pacientes para que estos pacientes tengan durante todo el largo proceso de recuperación suficientes nutrientes y energÃa para poder recuperarse. Y en caso de los pacientes con traqueostomÃa, favorecerÃamos la alimentación oral fraccionada, enriquecida con complementos nutricionales orales, textura adecuadas, hemos de desinflar neumotaponamiento evitando broncoaspiraciones, etcétera. Si no se cubren las necesidades energéticas y proteicas, consideraremos la nutrición parenteral de nuevo como una opción para la alimentación, teniendo en cuenta la sobre nutrición, ¿de acuerdo? Se debe promover la actividad fÃsica dentro de las posibilidades de nuestras unidades para preservar la masa muscular y la función esquelética, y realizar interconsulta al equipo de fisiologÃa para poder recuperar a este tipo de pacientes. Y hasta aquà mi presentación. Muchas gracias. [MÚSICA] [MÚSICA]
