Hola, buenos dÃas. Mi nombre es Alejandro RodrÃguez y soy médico del Servicio de Medicina Intensiva del Hospital Joan XXIII de Tarragona y hoy vamos a hablar, brevemente, en estos 20 minutos, sobre las súper-infecciones en el paciente de COVID; el diagnóstico y tratamiento, tanto empÃrico como dirigido. El Ãndice de la charla será primero, presentar el problema sobre el diagnóstico de las infecciones del tracto respiratorio inferior, sobre todo en los pacientes con COVID; ver qué microorganismos más frecuentes encontramos; qué tratamiento empÃrico, qué estamos haciendo con el tratamiento empÃrico, para pasar un poco al tratamiento dirigido y precoz y llegar a unas conclusiones prácticas. Primero, para presentar el problema, evidentemente este estudio publicado hace cinco años por un grupo holandés, nos puede servir de ejemplo. Ustedes fÃjense que estos autores lo que hacen es: todos los pacientes que ingresan con sospecha de infección a la UCI, los consideran infectados y, al final, ven que solamente en el 35 por ciento pueden hacer un diagnóstico definitivo; pero esto es mucho más complicado todavÃa, cuando vemos los pacientes que tienen una sepsis respiratoria donde entre el 10 y el 15 por ciento, solamente, pueden hacerse el diagnóstico definitivo, con lo cual es difÃcil muchas veces, y sobre todo en pacientes que ya tienen afectación previa del pulmón, hacer un diagnóstico de una coinfección o de una sobreinfección bacteriana. ¿Y por qué es esto? Porque seguimos utilizando criterios que son los criterios de Johanson del año 1972, que todos conocemos, que es que el paciente tenga infiltrados nuevos o progresivos en la Rx, que tenga fiebre, que tenga leucocitosis y, evidentemente, que tenga secreciones traqueobronqueales purulentas, pero esto es frecuente en muchos pacientes, sobre todo en los pacientes que están intubados. Y cuando vemos este diagnóstico clÃnico, las limitaciones que ya conocemos de hace muchos años, como ven aquà los trabajos ya tienen bastantes años, vemos que si hacemos el diagnóstico clÃnico, estamos con riesgo de tener un sobre o un sub-tratamiento en casi uno de cada tres pacientes; que el 50 por ciento de los pacientes ventilados pueden desarrollar fiebre por causas distintas a la neumonÃa, esto no quiere decir que tenga una neumonÃa; que solo tres de cada diez pacientes ventilados con aspirado traqueal purulento, realmente tuvo criterios bacteriológico de neumonÃa; y que finalmente, solo el 31 por ciento de los pacientes que tienen nuevos infiltrados, tienen una neumonÃa confirmada bacteriológicamente, con lo cual, evidentemente, el diagnóstico clÃnico es importante y es lo principal, pero tenemos que conocer nuestras limitaciones. Por lo tanto, cuando uno plantea el diagnóstico, lo que tiene que intentar conseguir son diferentes muestras respiratorias y de otras técnicas. Si el paciente no está ventilado, vamos a utilizar el esputo, teniendo en consideración que este debe ser de calidad. Por lo tanto, si el esputo tiene un alto porcentaje de células epiteliales, este no es una adecuada muestra para enviar al laboratorio de microbiologÃa. Un poco más fácil es cuando tenemos al paciente en ventilación mecánica, donde podemos acceder con técnicas mÃnimamente invasivas o invasivas a la vÃa aérea inferior, y entonces, a través de un broncoaspirado, de un lavado broncoalveolar, o de un cepillo protegido, podemos obtener una muestra con más rendimiento. Evidentemente, en todos los pacientes haremos hemocultivos; porque de encontrar un germen ahÃ, evidentemente es diagnóstico. En todos, haremos el antÃgeno urinario para el neumococo y legionella y, utilizamos habitualmente, a pesar de que puedan estar discutidos, biomarcadores como son la PCR y procalcitonina para también guiarnos. Y finalmente, si podemos y de gran ayuda, utilizar técnicas rápidas de PCR múltiples para tener en menos de una hora una gran cantidad de microorganismos, que pueden ser potencialmente patógenos. Porque en definitiva, fÃjense este estudio, lo publicamos en 2005, son 500 pacientes crÃticos, en la mitad solamente de ellos, se puede hacer un diagnóstico definitivo de neumonÃa, y esto parece que no ha cambiado demasiado con el tiempo. Un estudio también publicado por Johanson, cinco años después del nuestro, donde fÃjense que compara ya las técnicas de PCR con los métodos convencionales y no encuentra que el rendimiento sea significativamente superior. Para complicar un poco más el tema de las infecciones del tracto respiratorio inferior, vemos que, aparte de la neumonÃa asociada a la ventilación mecánica, aparece una tercera entidad que cada dÃa tiene más cuerpo, que es la traqueobronquitis asociada a la ventilación mecánica. Y entonces, como ven, los criterios para diferenciar uno y otros no siempre están muy claros. En cuanto a los signos clÃnicos y los sÃntomas, vemos que debe tener por lo menos algunos de los que ya conocemos: la fiebre, la leucocitosis y las secreciones. En cuanto a lo radiológico, en la neumonÃa necesitamos que haya un infiltrado nuevo o que progrese el que ya tenÃa, pero hay que recordar que en un 15 por ciento de los pacientes con radiografÃa normal, si hacemos un TAV, podemos encontrar una neumonÃa, con lo cual esta es una limitación que tenemos que saber, mientras que en la traqueobronquitis, uno espera tener una ausencia de infiltrados. Respecto del criterio microbiológico, en este caso, lo hacemos por el crecimiento en unidad formadora de colonia, que debe ser mayor al punto de corte de cada una de las técnicas que utilicemos. AsÃ, si utilizamos un broncoaspirado, será 1 por 10 a las 6 unidades de colonia, o formadoras de colonia por mililitro; si utilizamos un lavado broncoalveolar, 1 por 10 a la 4 y, si utilizamos un cepillo protegido, será 1 por 10 a la 3. Mientras que, para el diagnóstico de traqueobronquitis, el crecimiento de unidad formadora de colonia debe estar por debajo de estos puntos de corte. Pero como ustedes pueden ver, la incidencia de traqueobronquitis, o sea, la ventilación mecánica, es diferente por diferentes autores, porque tenemos un problema en el diagnóstico y esto puede pasar en una forma similar a la incidencia de neumonÃa asociada a la ventilación mecánica, en la cual hay criterios que muchas veces pueden ser subjetivos. ¿Qué pasa con la co-infección respiratoria bacteriana en COVID? Nosotros vimos ya en la pandemia anterior que la co-infección fue frecuente, y esta co-infección aumentó con los años, respecto del 2009 al 2015, fÃjense que ya tenÃamos casi más de un 20 por ciento de co-infección bacteriana. Sin embargo, en el COVID parece que la co-infección bacteriana no es tan frecuente. Nosotros publicamos una serie de 43 pacientes y en estos 43 pacientes que tuvimos en la unidad, en la primera ola, no hubo ningún tipo de co-infección bacteriana. Esto nos llamó la atención, pero cuando uno empieza a investigar ve que, por ejemplo, el grupo del Hospital ClÃnic presenta y publica también recientemente un estudio con casi 1.000 pacientes, en este caso no son crÃticos, sino son del hospital, donde hay crÃticos también, donde la co-infección bacteriana también es relativamente baja, solamente del 3 por ciento. Un reciente metaanálisis, utilizando cinco estudios de pacientes crÃticos, se encuentra un 8 por ciento, pero cuando hace el promedio general de los 24 artÃculos, ya no solamente en crÃticos, la incidencia parece ser solamente de un 6 por ciento. Evidentemente parece que la co-infección no es tan elevada como lo que vemos en la gripe, y en el estudio multicéntrico nacional de Semicyuc, con 2.500 pacientes crÃticos, vemos que la incidencia de co-infección está alrededor del 9,6 por ciento; es decir, menor en general al 10 por ciento en casi todas las series. Sin embargo, si hablamos de la neumonÃa asociada a la ventilación mecánica, esto es totalmente diferente. Desde hace muchos años venimos trabajando con diferentes paquetes de medidas para disminuir la densidad de incidencia de neumonÃa, es decir, el número de casos por cada 1.000 dÃas de ventilación mecánica en las unidades, y como pueden ver, esto se encuentra alrededor entre cinco y seis casos por cada 1.000 dÃas de ventilación mecánica en lo que tenÃamos antes del COVID. Sin embargo, lo que estamos viendo en el COVID es que la incidencia, en algunos casos, ha duplicado y en otros triplicado lo que tenÃamos previamente, llegando hasta 13 casos por 1.000 dÃas de ventilación mecánica en nuestra unidad. Evidentemente, esto nos obliga a nosotros a considerar y a reconsiderar las medidas de prevención de la infección nosocomial en una forma mucho más activa con los pacientes de COVID. El grupo del Hospital ClÃnic también publica algo similar. Ve que solamente el 5 por ciento presenta super infección, de estos un 4 por ciento co-infección bacteriana, pero lo interesante es que la mayorÃa o más de la mitad son pacientes de UCI; con lo cual, evidentemente los pacientes graves son los que más riesgo tienen de sufrir una súper-infección como es la neumonÃa asociada a la ventilación mecánica. ¿Cómo tratamos la co-infección? En estudios de la gripe, vimos que la co-infección era frecuente y que el neumococo era el más frecuente, fÃjense aquÃ, 51 por ciento; seguido de pseudomonas, pero mucho más lejos, con 11 por ciento; "methicillin" sensible y el aspergillus, un 7 por ciento. ¿Qué pasa con el COVID? El estudio de la doctora Carolina GarcÃa Vidal del Hospital ClÃnic, ve que el neumococo sigue siendo el principal, pero recordad que aquà no son solamente pacientes crÃticos, sino todo el hospital. Llamativamente, cuando vemos la incidencia en el Multicéntrico de la Sociedad de Semicuyc, vemos que el principal microorganismo aislado es en este caso pseudomona, seguido de "staphylo aureus", y aquà vemos que el neumococo tiene una incidencia realmente bastante menor de la que observamos con la gripe, mientras que aspergillus otra vez tiene una presencia entre un 5 y un 6 por ciento que debemos posiblemente también considerar en algunos pacientes. ¿Y por qué tratamos? Bueno, tratamos porque tanto las guÃas locales, las de nuestro hospital, las guÃas internacionales, como en este caso la de Surviving Sepsis Campaign, nos dicen que en los pacientes que están graves y que están en ventilación mecánica deben recibir tratamiento antibiótico más que no recibirlo, a pesar de que esta recomendación es leve. ¿Qué ha pasado entonces? FÃjense, de los 2.516 pacientes crÃticos en el estudio de Semicuyc, el 90 por ciento recibieron antibióticos. Pero ustedes se tienen que acordar de lo que hablamos antes de que solamente habÃa un 9,6 por ciento de co-infección bacteriana, por lo tanto, el sobre uso de antibióticos es de casi el 90 por ciento. ¿Qué pasa en nuestra unidad? Nosotros tenemos una polÃtica muy restrictiva de antibióticos por la alta resistencia de algunos microorganismos, sobre todo a los carbapenem , y en nuestros 43 pacientes no hubo ninguna co-infección y solamente en cinco pacientes se utilizó antibióticos, lo cual da un sobre uso de solo un 11 por ciento, bastante inferior al de la media nacional. Uno puede decir "Bueno, y ¿cómo ha impactado esto?". FÃjense que la mortalidad cruda en ambos estudios no fue diferente. Esto nos puede hacer suponer que no utilizar antibióticos evidentemente no está penalizando la mortalidad, porque la incidencia de co-infección parece ser bastante baja. ¿Qué dicen las guÃas para el tratamiento de la neumonÃa comunitaria en los pacientes graves? El tratamiento habitual es un Beta-lactámico no antipseudomónico más un macrólido, o un Beta-lactámico no antipseudomónico más una quinolona. Si en todo caso hay una colonización previa o antecedentes de una infección previa por "staphylo aureus" en medición resistente, debemos agregar cobertura, lo mismo que si aparece un antecedente de una colonización o una infección por pseudomona aeruginosa. Y evidentemente, si el paciente ha tenido una hospitalización reciente, esto es hasta casi tres meses, si ha recibido antibióticos parenteral, o si la unidad tiene factores locales que hacen que tenga un elevado riesgo de contraer "staphylo aureus" meticilinoresistente o Pseudomonas, evidentemente hay que agregar cobertura para estos microorganismos y siempre utilizar y buscar con cultivos, la posibilidad de ajustar el tratamiento una vez que tengamos los resultados de los cultivos de microbiologÃa. ¿Qué ha pasado en el tratamiento? FÃjense que el tratamiento empÃrico utilizado en el estudio de la doctora GarcÃa Vidal fue Azitromicina, más frecuentes Ceftriaxona y Ceftarolina. Y en estos, más del 90 por ciento los casos no hubiera sido necesario porque la incidencia de co-infección fue muy baja. Y ¿qué tuvimos en el estudio de Semiyuc? La mayor incidencia fue la combinación entre una cefalosporinas como la Ceftriaxona y los macrólidos, seguido de Levofloxacina, mucho menos, Piperacilina Tazobactam, y Meropenem. ¿Qué pasa con el tratamiento empÃrico de la NeumonÃa Asociada a la Ventilación Mecánica? Los microorganismos son los que habitualmente conocemos, estafilo aureus, la Pseudomonas aeruginosa, el Stenoestrophomona, la Kebsiella, la Serratia. Estos evidentemente son los que van a requerir tratamiento y esto va a variar de acuerdo a cada unidad. ¿Qué encontramos en el estudio multicéntrico? Vemos que Pseudomonas aeruginosa es el principal microorganismo que se aÃsla en los cultivos, seguido del estafilo Aereus, de la Serratia y de la Klebsiella. Y fÃjense otra vez podemos ver que el Aspergillus, aquà en verde, tiene aproximadamente un 5 por ciento también de incidencia en la NeumonÃa Asociada a la Ventilación Mecánica. Otra cosa que tenemos que tener en cuenta para evidentemente buscar este microorganismo. ¿Qué dicen las guÃas internacionales, las guÃas de la IDSA y la ATS? Dicen que nosotros podemos utilizar para cubrir pacientes con riesgo de multiresistentes, una penicilina anti-pseudomónica como el Piper Tazo, una cefalosporina antipseudomónica, un Carbapenem, o un Monobactam. Yo les puedo decir que en mi unidad tenemos una alta incidencia, más del 50 por ciento de resistencia tanto al Piper Tazo como al Carbapenem y, evidentemente, a las cefalosporinas mucho más, por lo tanto, esto no es una opción, al igual que lo son las fluroquinolonas, que es otra de las opciones. Los aminoglucósidos y las polimixinas siguen siendo sensibles, pero tienen una penetración mala en pulmón y no son una opción. Por lo tanto, solo nos queda exclusivamente poder utilizar en los pacientes que sospechamos Pseudomonas, Aztreonam, y esto nos obliga a nosotros a que estas guÃas no son de gran ayuda y necesitamos actualizar y cuando las guÃas se actualizan las recomendaciones pueden servir y vemos, entonces, que aparecen nuevas opciones terapéuticas como son el ceftolozano tazobactam y Ceftazidima Avibactam, que puedan cubrir este nicho en unidades donde la Pseudomonas aeruginosa sea un problema en cuanto a la resistencia. Por lo tanto, yo les planteo ir a un nuevo paradigma, pasar un poco de las guÃas internacionales o nacionales hacia una medicina más personalizada. Esto, ¿cómo lo vemos? Primero en el diagnóstico. Las guÃas solo plantean el diagnóstico clÃnico y un poco dejan de lado otras cosas que utilizamos en la práctica y yo creo que estos son interesantes. La clÃnica, evidentemente, es importante, la radiografÃa, la tomografÃa, la ecografÃa que cada vez utilizamos más. Evidentemente, los biomarcadores, a pesar de sus limitaciones, son de gran ayuda en determinados momentos y, evidentemente, la microbiologÃa. Pero si a todo esto le podemos sumar, como dijimos, métodos de diagnóstico rápido en donde en una hora podemos tener al menos una gran cantidad de los gérmenes más frecuentes, que son los que condicionan la neumonÃa y ventilación mecánica, evidentemente, nosotros vamos a poder dar un trato y un tratamiento más personalizado, dirigido y precoz, y evitar el sobreuso de antibióticos. Por lo tanto, como consideraciones prácticas, vamos a finalizar diciendo que el diagnóstico de infecciones del tracto respiratorio inferior en pacientes crÃticos es complicado y se observa un sobreuso de antibióticos en estos pacientes. La incidencia co-infección bacteriana en COVID-19 parece ser inferior observada en la gripe, Pseudomonas aeruginosa y estreptococo neumonia, son los microorganismos más frecuentes. La incidencia de neumonÃa en COVID es el doble a la observada en los pacientes no COVID y Pseudomonas aeruginosa es el patógeno más frecuente y al que no tenemos que olvidar. La comorbilidad, el antecedente del tratamiento antibiótico previo, el tiempo de hospitalización y sobre todo, el patrón de resistencia local, deben ser considerados al momento de la elección del tratamiento empÃrico. Finalmente, la implementación, si podemos, de técnicas rápidas, pueden permitir un tratamiento dirigido precoz y una optimización del tratamiento antibiótico, con lo cual evidentemente bajaremos el sobreuso y la presión de selección. Muchas gracias por la atención, espero que esta breve introducción al diagnóstico y al tratamiento de la co-infección en pacientes con COVID haya sido de utilidad y gracias por participar en este curso.
