Buenos dÃas. Soy el doctor Joan-Ramon Masclans jefe del Servicio de Medicina Intensiva del Hospital del Mar de Barcelona y profesor del Departamento de Medicina de la Universidad Autónoma de Barcelona. En los próximos minutos, nos ocupará la revisión sobre la terapia inhalada en el paciente crÃtico COVID-19. En esta diapositiva podemos ver un poco la hoja de ruta que nos guiará en esta charla, en la que, además, comentaremos un poco la diferenciación o no que hay entre conceptos que utilizamos como nebulización, aerosolterapia, inhalación, etcétera. Hablamos de nebulización o aerosolterapia a la modalidad de tratamiento basada en la administración de sustancias por vÃa nebulizada en forma de aerosol por vÃa inhalatoria, aunque también podemos utilizar un sistema de inhalación prefijada como revisaremos. El concepto aerosol viene del término acuñado en los años 30 del siglo pasado, de la conjunción de los conceptos aire y solución, que consisten en la suspensión estable de partÃculas sólidas o lÃquidas en el aire u otro gas. Las ventajas de la terapia inhalada versus la terapia intravenosa son que podemos proporcionar una elevada concentración del fármaco a nivel de tejido pulmonar con una superficie de acción muy extensa, un inicio de acción muy rápido, local, la utilización de dosis menores al aumentar las concentraciones tisulares y esto, tal vez, en antibióticos puede ser importante porque condiciona en menor resistencias y efectos adversos sistémicos minimizados. No es algo nuevo, ya a primeros del primer milenio, Dioscórides prescribió la inhalación de vapores de sulfuro con un principio medicamentoso. En el siglo XIX, se utilizaron cigarrillos para tratar asmáticos. A primeros del siglo XX, se inició ya la vaporización de opio para la tos. También el inicio del tratamiento con adrenalina inhalada en el asma. A mediados del siglo XX, se administró, también, penicilina instalada y un cambio importante en la terapia local respiratoria fue el desarrollo de los inhaladores de dosis media, los IDM, con cargas prefijadas de dosis como veremos a continuación. Si la nebulización es óptima, podemos conseguir que llegue entre el 40 y el 70 por ciento de la dosis depositada en la cámara del nebulizador para que llegue al tejido pulmonar. FÃjense que de la dosis nebulizada, una parte se quedará en la cámara expansora si la utilizamos y es aconsejable. De la dosis inhalada una parte quedará en vÃa aérea y otra llegará a tejido pulmonar y del tejido pulmonar una parte se depositará en bronquiolos que podrá acabar siendo exaltada y otra en alveolos. Tanto la depositada en bronquiolos como la de alveolos puede generar una absorción sistémica en baja cantidad y en parte excreción urinaria. Los mecanismos de depósito son variados y dependen del flujo de inhalación pero, sobre todo, de la dimensión de la partÃcula inhalada. PartÃculas grandes, de hasta diez micras, se depositan por compactación inercial en vÃas aéreas correspondientes a las primeras diez ramas del sistema respiratorio. PartÃculas de entre una y cinco micras actuarán por sedimentación gravitacional y serÃan depositadas en vÃa aérea respiratoria intermedia. Ambos sistemas, tanto la impactación inercial como la sedimentación gravitacional, por lo tanto partÃculas superiores a un micrómetro pero inferiores a diez micrómetros serÃan útiles en tratamiento de enfermedades de vÃa aérea: EPOC, asma, traqueobronquitis. Si necesitamos como en el caso de neumonÃa, que la partÃcula llegue a alveolo, necesitamos partÃculas más pequeñas que por difusión browniana se depositen y lleguen a vÃa aérea ya más distal. Los nebulizadores serÃan los dispositivos utilizados para administrar soluciones farmacológicas en forma de aerosol y que pueden ser inhaladas en un periodo corto de tiempo. Pueden ser utilizadas tanto en pacientes ventilados como no ventilados, por lo tanto en ventilación espontánea y tenemos, dentro de este grupo, los inhaladores de dosis media como comentaba y como propiamente dichos nebulizadores, los tipos "jet" o neumáticos, los ultrasónicos que serÃan menos utilizados y los de malla vibratoria. Los modos de nebulización en pacientes ventilados y no ventilados, será en pacientes con ventilación espontánea, en ventilación mecánica invasiva convencional, en modalidades no tan convencionales como ventilación de alta frecuencia, sobre todo, hoy en dÃa, en uso en pediatrÃa o en pacientes también con soporte de ventilación, oxigenación por membrana extracorpórea, también en pacientes tratados con ventilación no invasiva u oxigenoterapia de alto flujo. He comentado que una revolución en el campo de la nebulización o de la aerosolterapia fueron la incorporación a mediados del siglo XX de los inhaladores de dosis media, los IDM, que consisten en un reservorio de fármaco presurizado con un disparador, una innovación tiene prefijado un volumen de entre 25 y 100 micro litros con una dosis que corresponde a este volumen. Se puede utilizar como ven en la segunda foto, la inferior, con una cámara expansora que es aconsejable y los factores que afectan la eficacia de estos sistemas son la temperatura, suelen ser sistemas frÃos para mantener el gas con el tratamiento, por lo tanto se deberÃan calentar con las manos y el volumen, si utilizamos reservorios o no, pero siempre la posición debe ser hacia arriba. El utilizar o no espaciador o aerocámara. La distancia, cuando utilizamos aerocámara, que no sea superior a 25 o 30 centÃmetros respecto al paciente y el tiempo de disparo. Es muy importante la sincronización con la inspiración, sobre todo si no utilizamos cámara espaciadora. ¿Cuándo no utilizaremos inhaladores y utilizaremos nebulizador como tal? En ventilación espontanea, si el paciente es incapaz de utilizar el cartucho presurizador después de una etapa formativa, si el paciente es incapaz de contener la respiración al menos cuatro segundos, si el paciente ya utiliza estos sistemas y presenta una descompensación respiratoria o un paciente con uso de IDM con administración subóptima pero que mejora después de utilizar nebulizador y ventilación mecánica cuando no existe el fármaco que debemos utilizar con este formato. Cuando, por tanto, utilizamos nebulizadores industriales, es decir, un sistema en el que nosotros introducimos el fármaco que llegará por vÃa aérea al paciente. Los más utilizados son los tipos "Jet", son baratos. Podemos utilizar flujos de 6 u 8 litros por minuto o hasta 10 o 12 litros por minuto. Transforman la solución en una niebla de partÃculas. Son eficaces si se colocan en una cierta distancia en pacientes ventilados mecánicamente, del tubo orotraqueal que si se colocan muy cerca del paciente y por lo tanto cerca de la pieza en "Y" con el tubo orotraqueal, generan un flujo turbulento y por lo tanto suele haber impactación importante de dosis del fármaco en el circuito. Se considera que la eficacia, esto es un concepto muy relativo porque ¿qué indicamos por eficacia? Eficacia serÃa a la cantidad de fármaco que llegarÃa tejido pulmonar. No siempre queremos que el fármaco llegue a tejido pulmonar, pero si consideramos este parámetro, la eficacia serÃa inferior al 15 por ciento. En otro espectro, estarÃan entre medio de los ultrasónico, poco utilizados, estarÃan los de malla vibratoria. Los de malla fina vibratoria consiste en que se genera el aerosol pasando el lÃquido a través de agujeros de una malla muy pequeña, gracias a un sistema de vibración con una elevada frecuencia. Son mucho más eficaces que los tipos "Jet" y con mayor depósito pulmonar. Son menos voluminosos, son más rápidos, suelen funcionar con electricidad o con pilas. Como pueden ver, la eficacia puede llegar hasta el 60 por ciento. En esta diapositiva, podemos ver un estudio muy elegante en pacientes con ventilación espontánea. Las dos imágenes de la izquierda son después de tratamiento con malla vibratoria. Las dos de la derecha con el sistema "Jet". Las dos superiores mediante la inhalación de Tecnecio 99 metaestable y captación mediante gamma cámara. Las dos de abajo mediante SPECT-TAC y podemos ver que el depósito pulmonar, miremos por el sistema que miremos, con el sistema de malla vibratoria el depósito pulmonar, la captación es hasta seis veces superior que cuando lo hemos suministrado mediante el "Jet". Por lo tanto, claramente, la malla vibratoria es más eficiente. Los factores que determinan una nebulización efectiva serÃa el sistema de administración y el tipo de solución, si el paciente ventila espontáneamente o no, las caracterÃsticas del circuito, el calor, la posición, las caracterÃsticas del ventilador y el estado del paciente. Si el paciente tiene una severa obstrucción de vÃa aérea, las vÃas aéreas están cerradas es muy difÃcil que llegue el fármaco a vÃa aérea inferior. El mecanismo causante de la obstrucción si hay hiperinsuflación dinámica y, evidentemente, la sincronÃa del paciente con el ventilador. En pacientes ventilados mecánicamente, ¿dónde colocamos el nebulizador? En este estudio, es un estudio in-vitro en el que hay un modelo pulmonar como ven en la imagen superior izquierda y se colocan nebulizadores en distintos puntos de la lÃnea inspiratoria, en el tubo orotraqueal, en la "Y", a 15 centÃmetros de la "Y", a 45 centÃmetros de la "Y" y, poco después de la salida del ventilador. Hay dos puntos que cambian la cantidad de dosis depositada. Uno es la distancia, como pueden ver en la gráfica inferior. A más cerca del respirador y por lo tanto más lejos del modelo pulmonar, mayor cantidad de dosis depositada y, además, ven que hay dos columnas en cada posición, una negra y otra gris en función del flujo. Si el flujo suministrado por el ventilador es constante, la dosis depositada es superior que si el flujo es decelerado. Esto, en cada posición. Por lo tanto, la forma óptima serÃa colocar el nebulizador lo más cerca posible del respirador, lo más alejado, por tanto, del paciente y si podemos, utilizando flujo constante. Aquà vemos exactamente lo mismo y cómo esta diferencia se acentúa, además, con el nebulizador de malla vibratoria respecto a los ultrasónicos o el tipo "Jet". ¿Cómo podemos optimizar la reutilización en ventilación mecánica? Ya hemos dicho, los de malla vibratoria es el sistema recomendado. Colocando, insisto, el nebulizador lo más cerca del respirador. Si el paciente llega a un intercambiador calor-humedad, un filtro HME es mejor retirarlo, sobre todo porque la esponja puede quedar impregnada del fármaco nebulizador y por lo tanto que no llegue al sistema respiratorio. Es importante aspirar secreciones antes de la neutralización y, si hay un broncoespasmo leve, hacer un pretratamiento con broncodilatadores. En teorÃa, también, se aconseja modificar los parámetros ventilatorios para que llegue más fármaco a vÃa aérea inferior. AsÃ, serÃa reduciendo la frecuencia respiratoria, reduciendo el volumen minuto, reduciendo el flujo con un patrón, como hemos dicho, de flujo constante no decelerado, con una pausa teleinspiratoria de, al menos, 20 por ciento del ciclo y con una administración lo más larga posible de hasta 60 minutos. Esto es en teorÃa, porque evidentemente un paciente ventilando mecánicamente muchas veces no podemos hacer estos cambios, pero sà que podemos actuar sobre los cinco primeros. Los riesgos del aerosolterapia son pocos, pueden haber problemas mecánicos con el respirador al saturarse el nebulizador y/o el filtro espiratorio, pueden generar por el propio fármaco, porque el fármaco esté frÃo, por la sequedad del gas, broncoespasmo. El riesgo de infección hoy en dÃa es muy bajo, pero sobre todo en la época COVID como la que estamos, el riesgo de diseminar partÃculas infecciosas virales es alto. Por lo tanto, es cierto que durante la pandemia es aconsejable utilizar poca nebulización o, incluso, estar contraindicada, excepto si el paciente lo requiere y no hay otra vÃa de administración, pero siempre preservando las garantÃas de protección con los epis correspondientes del personal sanitario. También, podemos nebulizar pacientes con soporte respiratorio no invasivo. En ventilación no invasiva hay una caracterÃstica a tener presente y es que, a diferencia de la ventilación invasiva, en ventilación no invasiva la mejor posición parece ser que es colocar el nebulizador cerca del paciente, lejos de la máquina. En este caso, se asocia una mayor proporción de nebulizador suministrado a mayor nivel de presión de soporte y menor nivel de CPAP, por lo tanto, serÃa aconsejable aumentar la presión inspiratoria, disminuir la presión espiratoria. Esto, en ventilación no invasiva y, cuando utilizamos cánulas nasales de alto flujo, en este caso volvemos un poco al principio de la ventilación mecánica. El nebulizador serÃa aconsejable colocarlo lo más cerca del humidificador posible, intentar que el paciente ventile con la boca cerrada si es posible y también se ha demostrado que el uso de malla vibratoria es más eficiente que la utilización de "Jet". Podemos suministrar gran número de fármacos por vÃa inhalada, broncodilatadores son los más utilizados. También los corticoides, los mucolÃticos, distintos antibióticos que pueden ser en forma única o en biterapia. Respecto al tratamiento antibiótico, es muy importante tener presente que como queda muy claramente presentado en esta diapositiva, la concentración pulmonar es superior cuando suministramos el fármaco por vÃa aerosol. FÃjense en la lÃnea continua, aquà estamos dando Amikacina en aerosol o endovenosa. La concentración pulmonar, tisular pulmonar cuando suministramos Amikacina en aerosol, la lÃnea continua es muy superior a cuando la damos endovenosa, la lÃnea continua morada. En la misma relación, la carga bacteriana cuando tratamos con Amikacina en aerosol, serÃa la lÃnea discontinua azul, cae de forma mucho más robusta que cuando damos Amikacina endovenosa, que serÃa la lÃnea discontinua morada. Por lo tanto, y a forma de conclusiones, recordar que la vÃa inhalatoria es una buena ruta para administrar fármacos con acción local, que no hay diferencia robusta entre el uso de inhaladores y nebulizadores en pacientes con ventilación mecánica, que es una vÃa emergente, sobre todo a nivel de antibioticoterapia, que faltan más estudios in vivo para determinar los mejores sistemas de localización, forma de administración y dosis por esta ruta, tanto en ventilación mecánica como espontánea y con o sin soporte, como ventilación no invasiva o alto flujo, que hay mucha variabilidad en los sistemas que deberÃa escandalizarse y que, en infecciones con riesgo de generar aerosoles para su entorno, como serÃa una época pandémica como la actual, intentar evitar esta vÃa o maximizar precaución en el personal sanitario. Muchas gracias.
