Hola, mi nombre es Xavier Nuvials. Soy médico intensivista de la unidad de Medicina intensiva del Hospital Vall d'Hebron de Barcelona y en los próximos 15 minutos revisaremos la traqueostomÃa y la broncoscopia en pacientes COVID, tanto las indicaciones como la técnica. Este es el Ãndice que seguiremos. Empezaremos hablando de traqueostomÃa, tanto las indicaciones como la técnica, cuál es la planificación y preparación de la misma, revisaremos brevemente los métodos de traqueostomÃa percutánea y de traqueostomÃa quirúrgica y, finalmente, acabaremos hablando de la broncoscopia, tanto las indicaciones como las recomendaciones y la técnica, para acabar con unas consideraciones prácticas a forma de conclusión. En los pacientes COVID, en referencia a la traqueostomÃa y la broncoscopia, hemos de tener en cuenta una serie de consideraciones que hacen referencia básicamente a aspectos de seguridad. Ambos procedimientos son procedimientos con un alto riesgo de generación de aerosoles y esto se ha asociado a un mayor potencial o riesgo de contagio para el personal asistencial que realiza el procedimiento. Los otros aspectos a considerar hacen referencia a la novedad de la entidad. Es una entidad relativamente nueva de la cual disponemos de escasa información, que hace u obliga a reconsiderar las indicaciones y las contraindicaciones, asà como el "timing" de la técnica adaptada a los pacientes COVID. En lo que respecta a las indicaciones de traqueostomÃa, son las mismas que las que utilizamos para pacientes no COVID. La indicación más frecuente es la ventilación mecánica prolongada, la necesidad de tener al paciente ventilado durante un tiempo prolongado. Entre un 8 y un 13 por ciento de los pacientes ingresados en estas unidades, que requieren ventilación mecánica prolongada, acaban requiriendo una traqueostomÃa y esto no difiere en el colectivo de pacientes COVID. La segunda causa de indicación frecuente serÃa la obstrucción de la vÃa aérea superior, mucho menos frecuente que la ventilación mecánica prolongada, como digo, obstrucción de la vÃa aérea superior, tanto parcial como completa. Y finalmente, en un porcentaje menos importante de pacientes, tendremos que indicar una traqueostomÃa cuando haya un déficit de protección de vÃa aérea superior. Son pacientes que, a pesar de que no requieran ventilación mecánica, sufren un fracaso de extubación por un problema de tipo habitualmente neuromuscular, de no protección de vÃa aérea, que indica la necesidad de establecer una vÃa aérea definitiva. Una vez indicada la traqueostomÃa, hemos de decidir en qué momento hay que realizarla durante la evolución del paciente en nuestras unidades. La gráfica intenta sintetizar un poco la evolución de los pacientes. Del 100 por ciento de pacientes que presentan sÃntomas acaban ingresando en el hospital entre un 16 y un 20 por ciento. Y del 100 por ciento con clÃnica, entre un 5 y un 12 por ciento van a requerir intubación e ingreso en unidades de cuidados intensivos. De estos, durante la primera semana algunos de ellos van a evolucionar de forma satisfactoria y se puede prever que en un plazo no largo de tiempo pueden presentar evolución clÃnica satisfactoria, que hace prever que no necesitarán una vÃa aérea artificial de forma prolongada y otro colectivo de pacientes evoluciona de forma negativa, requiriendo sesiones de decúbito prono, soporte ventilatorio, que hacen prever una necesidad de ventilación mecánica más prolongada. Y es a partir del dÃa 10 de ingreso en UCI, entre el dÃa 10 y el dÃa 20 en que nos planteamos la posibilidad de establecer esta vÃa aérea artificial en los pacientes que, como digo, no se puede plantear una extubación dentro de los primeros 14 dÃas. También es importante considerar el estado inmunológico de los pacientes. Durante la evolución en UCI, el porcentaje de pacientes que desarrollan inmunidad va creciendo a lo largo del tiempo y también la negativización de la especie de riesgo también va disminuyendo o va aumentando a lo largo del tiempo. Esto favorecerÃa o serÃa un argumento a favor de practicar la traqueostomÃa de forma un poco más tardÃa porque disminuirÃa el riesgo potencial de contagio del personal asistencial. De la misma manera que pasa en los pacientes no COVID, la ventana de traqueostomÃa tiene que [inaudible] para cada uno de los pacientes y tienen que tenerse en cuenta argumentos que favorezcan o que puedan favorecer la práctica de la traqueostomÃa más tardÃa, como pueden ser el requerimiento de maniobras de decúbito prono en algunos pacientes, o una situación de fracaso multiorgánico que favorecerÃa una práctica más tardÃa de la técnica y, como he comentado antes, el estado inmunológico del paciente o el potencial riesgo de contagio que también favorecerÃan la práctica más tardÃa de la técnica. El resto de argumentos favorecerÃan la práctica más precoz, ya sea por evitar lesiones a nivel larÃngeo, por disminuir la incisa de sedación, la incisa de ventilación mecánica, que el paciente pueda colaborar y pueda comunicarse de forma más precoz y, también, la mayor disponibilidad de camas de UCI favoreciendo un "weaning" un poco más precoz. Todos estos argumentos, en caso de poderse realizar, favorecerÃan la práctica de la técnica en la parte más precoz de la ventana. Una vez indicada la técnica y seleccionado el dÃa de realización, el perÃodo de realización, tenemos que seleccionar cuál es la técnica que vamos a utilizar. Hay actualmente dos técnicas para realizar la traqueotomÃa. La primera serÃa la técnica percutánea, es una técnica descrita por Ciaglia en el año 1985, que es una técnica que consiste básicamente en una cateterización utilizando la técnica de Seldinger de la tráquea, dejando en su interior una guÃa que permita el avance de dilatadores con diámetro sucesivamente mayor, hasta que permitan la introducción de una cánula traqueal. Esta, como digo, es una técnica original descrita por Ciaglia en el año 85 y, actualmente, las técnicas que disponemos en la actualidad utilizan los mismos principios, guÃa intratraqueal y distintos métodos de dilatación. En el año 90 Griggs describió el método de dilatación con fórceps, utilizando una pinza diseñada a estos efectos, y en el año 97 apareció la técnica de Rhino, que es una técnica de Ciaglia modificada donde se utiliza un único dilatador de morfologÃa cónica que permite realizar la técnica con un solo dilatador. También hay sistemas de dilatación de rosca o sistemas de dilatación utilizando balón. La otra técnica es la técnica quirúrgica abierta que consiste en la disección por planos del espacio pretraqueal hasta acceder y exponer la tráquea, realizando una ventana en la parte anterior de la tráquea, en los anillos cartilaginosos, que permitan la introducción de la cánula a nivel traqueal. Para la selección de la técnica tendremos que tener en cuenta los pros y contras de cada una de ellas. En la técnica percutánea abogarÃa en el hecho de utilizarla, como pros, es una técnica que habitualmente ocasiona un menor sangrado, que no necesita habitualmente de cauterización, que se puede realizar a pie de cama y que puede ser realizada por un personal no quirúrgico entrenado en la técnica, y que el uso de ecografÃa podrÃa reducir la necesidad de broncoscopia, que serÃa una de las contras a utilizar esta técnica en pacientes COVID por la mayor complejidad que esto ocasiona. En contra de la técnica de percutánea estarÃan la presencia de vasos pretraqueales que dificultarÃan o contraindicarÃan la realización de la misma; la dificultad anatómica, especialmente la obesidad o alteraciones a nivel cervical que impidan la correcta identificación de las estructuras traqueales, ya sea por exploración clÃnica o ecográfica. Las guÃas recomiendan en la percutánea utilizar broncoscopÃa para mejorar los aspectos de seguridad de la técnica, que en el caso del COVID, en pacientes COVID, como digo, introduce mayor complejidad. También estarÃa en contra la potencial pérdida de la vÃa aérea por extubación accidental antes de instalar una vÃa aérea definitiva y necesidad de reintubación con la potencial generación de aerosoles y potencial riesgo de contagio del personal asistencial. En lo que se refiere a la técnica quirúrgica, en pros de la técnica quirúrgica es que es una técnica que no requiere de broncoscopia o acceso transoral para la recolocación del tubo, que el acceso a la tráquea es más rápido sin necesidad de dilatación, que el tubo orotraqueal posicionado distalmente está inflado durante todo el proceso, con lo cual disminuye la posibilidad de generar aerosoles. Y en contra de la técnica quirúrgica, básicamente, que puede requerir un mayor número de profesionales durante el procedimiento, es más compleja que la técnica percutánea; se pueden generar aerosoles durante la aspiración y la cauterización; y un ambiente con presión negativa, que serÃa el óptimo, muchas veces no está disponible en quirófano y eso puede acarrear la necesidad de trasladar los pacientes a quirófano que, aunque pueda realizarse en UCI, siempre añade un poco más de complicación logÃstica. Y finalmente, otro argumento en contra serÃa que habitualmente el estoma traqueal es más grande y que cuando estamos iniciando "weaning" las posibilidades de fuga a través del estoma y la generación de aerosoles es mayor que las técnicas realizadas por técnica percutánea. Teniendo en cuenta tanto las indicaciones como las técnicas que disponemos, básicamente, la selección de la técnica tiene que individualizarse y tiene que hacerse en base a las condiciones del paciente, a los recursos humanos y técnicos de los cuales dispongamos y a la experiencia que tengamos en las diferentes técnicas, ya sean quirúrgicas o percutáneas. En cuanto a la planificación de la traqueotomÃa, es conveniente, y esto hay que hacerlo unos dÃas antes de realizar la técnica, básicamente disponer y comprobar que disponemos de los equipos de protección adecuados para realizar la técnica. Tanto en la broncoscopia como la traqueotomÃa tenemos que utilizar equipos completos de protección con mascarilla FFP3, bata impermeable, guantes, gorro, pantalla facial o gafas integrales. Algunas guÃas recomiendan que los cirujanos utilicen monos con capucha y equipos de respiración autónoma con purificación de aire para realizar técnicas quirúrgicas. En cuanto al escenario, idealmente, como ya os lo he comentado, tendrÃan que ser habitaciones con presión negativa; también es conveniente establecer de forma previa circuitos de traslado de pacientes a quirófano, circuitos seguros de traslado. En el paciente es importante revisar previamente las indicaciones y contraindicaciones, y esto hay que hacerlo, como digo, prácticamente al ingreso del paciente, sobre todo cuando pretendamos o tengamos como opción la técnica percutánea. Es conveniente que ya, al principio de estar el paciente ingresado, tengamos una idea de si la técnica puede ser factible o no, básicamente con una exploración fÃsica del cuello y exploración ecográfica en la cual ya podamos objetivar que hayamos una contraindicación para hacerla de forma percutánea y prever que tendrá que ser quirúrgica en el momento en que esté indicada. También es necesario planificar el material quirúrgico y de vÃa aérea que necesitaremos para poder realizar estas técnicas en nuestras unidades. Y finalmente, tendremos que tener constituidos equipos de vÃa aérea con personal entrenado y el más experto en cada una de las técnicas. Idealmente, tendrÃan que ser equipos multidisciplinares que nos permitieran realizar cualquiera de las opciones técnicas en base a las necesidades del paciente. En cuanto a la preparación de la traqueotomÃa, el procedimiento estándar serÃa básicamente reevaluar de nuevo en el momento, en el dÃa de realizar la técnica, las indicaciones y contraindicaciones de la misma. Previo a entrar en la habitación, tendrÃamos que establecer los roles del equipo, fijar la estrategia, hacer un pequeño "briefing" antes de entrar en la habitación. Hay que asignar un médico al control de la vÃa aérea y del respirador y de la monitorización del paciente, otro médico destinado al propio procedimiento, una enfermera que dará asistencia tanto al médico encargado de vÃa área como al médico encargado del procedimiento y siempre dejaremos un profesional fuera del box preparado con el EPI por si fuera necesario un soporte durante la realización del procedimiento. Previo a entrar a la habitación, revisaremos de nuevo y prepararemos un material utilizando una lista de verificación, tanto de material de sedoanalgesia y relajación como material de vÃa aérea. Cuando esté esto hecho, nos colocaremos el equipo de protección individual, entraremos a la habitación. El médico encargado de vÃa aérea debe de evaluar la situación respiratoria en el momento, preoxigenando ya al paciente. Como mÃnimo, tenemos que tener preoxigenado al paciente cinco minutos con FiO_2 de uno antes de iniciar el procedimiento. Se comprobarán accesos vasculares, situación hemodinámica y la guÃa os establecerá cuál es la mejor opción para sedación del paciente. Y también se anticipará la posible necesidad de soporte vasoactivo durante el procedimiento. La enfermera se ocupará de comprobar el vaciado del contenido gástrico y preparará un sistema de aspiración alternativa por si fuese necesario. Una vez hecho esto, se sedará y relajará al paciente para poderlo colocar en posición para facilitar la técnica. Y una vez hecha la colocación y el tallado del campo, se procederá a la exploración clÃnica para seleccionar el punto de inserción de la traqueotomÃa. Y también en este momento realizaremos una exploración ecográfica de las estructuras pretraqueales y paratraqueales objetivando la profundidad en la cual se halla la estructura traqueal y también un estudio Doppler de la parte pretraqueal para descartar alteraciones vasculares o presencia de vasos a nivel del punto de inserción de la cánula. Una vez realizado esto, el siguiente procedimiento que hay que realizar es la recolocación del tubo orotraqueal y en ese momento tendremos que detener el flujo del respirador. Y el médico encargado de la vÃa aérea recolocará el tubo, idealmente guiado por videolaringoscopÃa para intentar evitar la aproximación a la cavidad oral del paciente. Colocará el tubo según se trate de técnica percutánea o quirúrgica. En el caso de la percutánea, dejará el balón justo debajo de la glotis, justo en hiato subglótico y, en el caso de traqueotomÃa quirúrgica, avanzará al tubo para permitir hacer el procedimiento en la parte del neumotaponamiento. Una vez realizado esto, se reinicia el flujo y ya empezamos con la propia técnica. En la técnica percutánea se realiza una pequeña incisión en la piel. Este es el técnica de Griggs con fórceps, la técnica de las imágenes. Se canula con una cánula montada encima de la aguja y a través de esta cánula se introduce la guÃa que servirá para realizar la dilatación. Siempre que se exponga tanto la cánula como el dilatador, tenemos que intentar ocluir al máximo para evitar la generación de aerosoles. Una vez colocada la guÃa y pasado el dilatador procederemos a dilatación, en este caso con fórceps, dejando siempre una gasa en el orificio de entrada para intentar evitar la generación de aerosoles y volveremos a detener el flujo del respirador una vez vayamos a hacer la dilatación a nivel de la parte anterior de la tráquea, ya sea utilizando el fórceps o utilizando la técnica de Rhino o las otras técnicas de dilatación que os he comentado antes. Una vez colocada la guÃa y dilatado el espacio, avanzaremos la cánula de traqueotomÃa a través del estoma hasta tenerla definitivamente controlada. En este momento retiraremos el obturador y la guÃa y conectaremos el sistema de succión cerrada que tenemos previamente preparado, adaptándolo a la conexión traqueal. Y en este momento reiniciaremos el flujo ventilatorio confirmando la posición correcta de la cánula mediante capnografÃa y procederemos, si está correcto, a la retirada del tubo orotraqueal. En caso de traqueotomÃa quirúrgica, las variaciones que vamos a efectuar son estas que están resumidas en la diapositiva. Básicamente, intentaremos evitar, siempre que sea posible, sistemas de corte y coagulación eléctricos o ultrasónicos o de cualquier otro sistema que pueda generar aerosoles durante la práctica del procedimiento y utilizaremos preferentemente sistemas de hemostasia convencionales. Siempre pararemos el flujo del respirador al momento de retirar el tubo orotraqueal para permitir la canulación traqueal justo cuando tengamos hecha la ventana en la parte anterior de la tráquea. En cuanto a la broncoscopia y las indicaciones que contemplan las distintas sociedades de broncoscopia en un paciente COVID están sintetizadas en la diapositiva. La primera serÃa para realizar diagnóstico de COVID-19 en pacientes en los cuales no se pudo realizar un diagnóstico concluyente con los test no invasivos. La segunda serÃa la obtención de muestras para descartar una etiologÃa alternativa que implicarÃa cambio en el tratamiento. Esto básicamente afectarÃa o es especialmente importante en pacientes inmunocomprometidos. La tercera indicación, y estas tres primeras harÃan referencia a indicaciones en diagnóstico, serÃa para cuando hay sospecha de sobreinfección en pacientes con mala evolución clÃnica, de los cuales necesitemos obtención de muestras broncoscópicas. Por ejemplo, en pacientes de los cuales sospechemos una infección fúngica invasiva, serÃa un caso clÃnico en el cual estarÃa indicada la práctica de una broncoscopia para la obtención de muestras diagnósticas. El resto de indicaciones hacen referencia a actitudes terapéuticas de la broncoscopia, como puede ser en caso de atelectasia lobar o completa para desobstrucción del bronquio, en casos de impactaciones por tapones mucosos en pacientes hipersecretores que comprometen tanto la oxigenación como la ventilación del paciente y también, como ya hemos comentado, en casos de asistencia a traqueotomÃa para mejorar la seguridad del procedimiento. En casos emergentes, también estarÃa indicada de realizarla en caso de hemoptisis o la obstrucción completa o parcial de la vÃa aérea. En la tabla de la diapositiva se sumarizan las recomendaciones de distintas sociedades de broncoscopia, entre ellas la SEPAR, la Sociedad Española de NeumologÃa y CirugÃa Torácica, que como ven recogen básicamente las mismas precauciones en cuanto a equipos que las establecidas para traqueotomÃa, preferentemente también en habitaciones de presión negativa, considerar también la protección facial de enfermos e intubados con mascarilla para evitar la generación de aerosoles, incluso un catéter de succión en boca y sedación para reducir la tos y, en caso de los enfermos intubados, sedación y relajación como ya hemos comentado, utilizar siempre que podamos el mÃnimo personal necesario y, siempre que podamos, material de un solo uso. En cuanto a la técnica, básicamente también confirmaremos la indicación de la misma en el momento de realizarla, excluyamos cualquier contraindicación, utilizaremos sedación y relajación en pacientes intubados, detendremos el flujo del respirador antes de empezar el procedimiento para poder retirar el sistema de succión cerrado ocluyendo el tubo orotraqueal, ya sea digitalmente o con un "clamp" hasta tener colocado el sistema de conexión con adaptador para broncoscopio. Una vez realizado esto, desclamparemos del tubo si previamente lo habÃamos clampado y reiniciaremos la ventilación con la adaptación de los parámetros del respirador. Pasaremos a modo volumétrico si es que no estaba en este modo, disminuiremos el volumen tidal y el flujo inspiratorio incrementando la frecuencia respiratoria y retiraremos la PEEP durante todo el procedimiento ajustando la alarma de presión pico. Una vez realizado esto, iniciaremos el procedimiento. Alternativamente, también podemos realizar la asistencia ventilatoria con bolsa reservorio de forma manual, teniendo precaución de desconectar el mÃnimo tiempo posible el sistema respiratorio. Y finalmente y a forma de conclusión, como consideraciones prácticas, tanto las indicaciones para realizar la traqueotomÃa o broncoscopia en pacientes COVID-19 no difieren de las habituales en los pacientes no COVID-19 y se han de adaptar los protocolos para evitar el contagio de personal asistencial y para ello, se han de evitar las maniobras que potencialmente generen más aerosoles y minimizar las desconexiones del circuito. Y finalmente, los procedimientos se han de realizar por el personal más experto y minimizando el número de profesionales expuestos. Muchas gracias.
