Buenos dÃas, soy el doctor Luján, neumólogo responsable de la Unidad de Ventilación Mecánica no Invasiva del Servicio de NeumologÃa del Hospital Universitario Parc Taulà de Sabadell, y voy a hablar en este tema de la utilización y la parametrización de la ventilación mecánica no invasiva, del soporte ventilatorio no invasivo, durante la pandemia del SARS-CoV-2. Este es el Ãndice de la exposición. Voy a empezar hablando de las caracterÃsticas diferenciales del paciente con neumonÃa por SARS-CoV-2, para continuar con el momento preciso en el cual indicar soporte ventilatorio no invasivo, qué tipo de soporte ventilatorio no invasivo es prioritario a la hora de la indicación y con qué parámetros, para finalizar con aspectos relacionados con la duración y el proceso de retirada del soporte ventilatorio no invasivo. Recordar que existen una serie de particularidades del paciente con COVID 19 con insuficiencia respiratoria aguda, y que son de interés para el soporte ventilatorio no invasivo. No podemos considerar que se trate de una enfermedad con un único fenotipo, y hay una serie de iniciativas para clasificar esta enfermedad desde el punto de vista de la imagen en la tomografÃa, hasta una serie de fenotipos relacionados con la mecánica pulmonar. Por ejemplo, en cuanto a los fenotipos definidos por la tomografÃa, tenemos un fenotipo uno, que serÃa más bien con imágenes de vidrio deslustrado, un fenotipo tres, que serÃa un prototipo parecido al distrés respiratorio con infiltrados organizados, y un fenotipo intermedio con imágenes peribroncovasculares y atelectasias. Por lo que respecta a los fenotipos relacionados con la mecánica pulmonar, Gattinoni propone estos dos fenotipos. Un fenotipo de baja elastancia, más reclutable, con mayor respuesta a la PEEP, que corresponderÃa a esta imagen del tipo vidrio deslustrado o "ground glass", o bien un fenotipo de alta elastancia, que corresponderÃa al fenotipo tres de distrés respiratorio, en la imagen del TAC. Otras caracterÃsticas del paciente con neumonÃa bilateral por SARS-CoV-2, serÃan el esfuerzo inspiratorio alto, la taquipnea son pacientes que van a una frecuencia respiratoria superiores a un paciente no SARS-CoV-2, una gasometrÃa arterial donde predomina la hipoxemia, junto con una escasa sensación de disnea, que se ha llamado incluso en la literatura, la "happy hypoxemia". Este "drive" ventilatorio del paciente se ha utilizado incluso para estratificar la probabilidad de recaÃda de la insuficiencia respiratoria. Este es un estudio muy reciente, en el cual se definen dos criterios que serÃan la "P01" y los "swings" de presión esofágica, como subrogados del esfuerzo inspiratorio del paciente. Y lo que vieron estos autores es que los pacientes que recaÃan, tanto la "P01" era más elevada, como el gradiente de presiones también lo era. Es decir, los pacientes que mantienen un impulso ventilatorio alto, tienen más probabilidad de recaÃda. Si volvemos a la definición o a la analogÃa del paciente con SARS-CoV-2, con el distrés respiratorio, y nos guiamos por las recomendaciones sobre la utilización de la ventilación no invasiva y terapia de alto flujo de diferentes sociedades cientÃficas, este es un documento de consenso en el cual del paciente agudo estaban representadas la sociedad de respiratorio, la sociedad de intensivos, la de urgencias y la de anestesia, repito, si utilizamos la analogÃa de considerar el SARS-CoV-2 como un distrés respiratorio, veremos que no deberÃamos de utilizar ni ventilación mecánica no invasiva, ni CPAP, y deberÃamos optar por la cánula de alto flujo. Esto, la experiencia nos ha demostrado que no es de esta manera tan taxativa. De hecho, durante la primera ola, las primeras semanas, las distintas sociedades, las mismas sociedades participantes en el anterior consenso, definimos una serie de criterios para establecer el momento indicado a partir del cual debÃamos utilizar el soporte ventilatorio no invasivo. Por ejemplo, una relación PaO2/FiO2 inferior a 200, presencia rara, por otra parte, de hipercapnia, y una serie de criterios clÃnicos como la disnea moderada grave con signos de trabajo respiratorio, y la taquipnea mayor a 30 respiraciones por minuto. Estos criterios son bastante parecidos a los que se definieron en otros paÃses, por ejemplo en Italia. En Italia se estratificó los pacientes por esta clasificación de colores, verde, amarillo, naranja, rojo, y el prototipo de paciente de color naranja es parecido al que nosotros definimos como candidato a soporte ventilatorio no invasivo. Paciente con unas saturaciones menos del 94 por ciento, con taquipnea, que no responden a 10, 15 litros de oxÃgeno externo, que corresponderÃan básicamente a una FiO2 35, 40, y en el cual se recomendaba soporte ventilatorio no invasivo. ¿Esto por qué? Realmente si nosotros pensamos cómo funciona una máscara de Venturi, que serÃa el prototipo de dispositivo de oxigenoterapia que hemos utilizado en la insuficiencia respiratoria, realmente podemos entender que tienen una cierta lógica. Este es un estudio ya de hace años, del 2004, en el cual este autor comparaba diversas FiO2, representadas por estas lÃneas, y una serie de condiciones relacionadas con incrementos de presión en la mascarilla. Evidentemente, si es un Venturi, la presión en la mascarilla es cero. Por tanto, nos moveremos en esta lÃnea vertical. Pero lo que vemos es que en esta lÃnea vertical que representa el flujo de gas que le llega al paciente a la mascarilla, si cogemos, por ejemplo, una FiO2 35, 40, que serÃan estos dos de aquÃ, lo que vemos es que a 35, 40 por ciento, la cantidad de litros que le llega al paciente estamos entre 40 y 50. Si tenemos en cuenta que el paciente con SARS-CoV-2 tiene una demanda ventilatoria alta, que puede llegar a picos de demanda de flujo de 70 a 80, veremos que la FiO2 que le estamos administrando es menor realmente de la que podemos sospechar. Entonces, tiene sentido escoger este momento como para indicación de soporte ventilatorio no invasivo. A partir de aquÃ, ¿qué tipo de soporte hemos de escoger? Tenemos tres a nuestro alcance, el alto flujo nasal, la ventilación con presión de soporte, o bien la CPAP. El alto flujo nasal, ya hay una serie de charlas dedicadas a él, por tanto, me centraré básicamente en escoger o bien CPAP, o bien presión de soporte. ¿Cuál escoger? La primera pregunta es bueno, ¿y por qué no mantenemos el oxÃgeno? ¿Quién nos ha dicho que a pesar de las disquisiciones, no sea mejor mantener el oxÃgeno que colocar la CPAP? Este es un estudio del grupo de la Pitie-Salpêtrière, en el cual compararon dos perÃodos durante la primera ola de la pandemia. Del 11 al 23 de marzo, y del 24 de marzo al 8 de abril. Los primeros 20 pacientes les administraron únicamente oxÃgeno y los segundos 46 les administraron oxÃgeno y CPAP. Incluso con esta muestra, que podrÃamos considerar como baja, lo que se vio es que los pacientes que recibieron CPAP añadida al oxÃgeno, la tasa de intubaciones era significativamente inferior. Y estas serÃan las curvas de Kaplan-Meier, del mismo estudio, y lo que se ve es que la supervivencia de intubación era significativamente superior en los pacientes que recibÃan oxÃgeno y CPAP frente a los que recibÃan únicamente oxÃgeno. Por tanto, parece razonable pensar que es mejor darle CPAP y oxÃgeno, que oxÃgeno solo. Volvemos al estudio multi céntrico italiano, al que hacÃamos referencia anteriormente, que compara los pacientes que recibieron CPAP con los pacientes que recibÃan alto flujo, con los pacientes que recibÃan presión de soporte. Como puede verse en esta gráfica, ninguna de las tres terapias mostró una diferencia significativa con respecto a las restantes en cuanto a la tasa de intubación orotraqueal. Un inciso a este respecto, nosotros en Cataluña hemos hecho un estudio similar, y en el cual los resultados son discretamente diferentes, pendientes de finalizar el estudio, lo que hemos visto es que la tasa de intubaciones o de fracaso es superior en los pacientes que reciben ventilación mecánica no invasiva, pero que CPAP y alto flujo serÃan equivalentes. Evidentemente, esto serÃa favorable al alto flujo porque serÃa mejor tolerado. Esta ausencia de diferencias ha llevado a las sociedades a establecer diferentes recomendaciones. Aquà tenemos una serie de sociedades, y cada una recomienda, por ejemplo, la española el alto flujo, la italiana CPAP. Es decir, no nos ponemos de acuerdo en qué es lo mejor. Este es otro estudio de un grupo italiano, en el cual utilizaron exclusivamente CPAP, con un protocolo realmente muy detallado en el momento de indicar la CPAP, que se estandarizaba a unos valores fijos CPAP de 10, FiO2 04, 06, se hacÃa una evaluación y en caso de fracaso de la terapia, considerar ventilación mecánica invasiva en la UCI. ¿Cuáles fueron los resultados con este protocolo? Que se implantó CPAP en 64 pacientes, de los cuales 53 se recuperaron sin necesidad de UCI y sin necesidad de intubación. ¿Cuáles fracasaron? Aquellos pacientes que tenÃan una ratio PaO2/FiO2 sensiblemente inferior frente a los que no fue necesaria la intubación. Esta es otra propuesta de protocolo de un grupo italiano, del grupo de Vianello, y que se parece bastante a lo que estamos haciendo durante esta segunda ola. Es decir, empezamos con alto flujo en aquellos pacientes con hipoxemia, alto flujo 30, 60 minutos, si conseguimos mejorar la saturación, mantenemos el alto flujo, en caso de no conseguir mejorar la saturación, hacemos un intento corto con CPAP, en este caso ventilación invasiva, no. Prioritariamente CPAP, que, si somos capaces de llegar al mismo "outcome" que con el alto flujo, lo mantenemos, y si no pasamos a considerar intubación orotraqueal. Como he dicho anteriormente, lo que estamos de acuerdo es que hemos de utilizar, sea presión soporte, o sea CPAP, PEEPS altas. ¿Por qué? Evidentemente porque estamos en una situación de lesión pulmonar aguda en el cual tenemos unas necesidades de reclutamiento. Pero a la vez hemos de tener en cuenta que si utilizamos soporte no invasivo, acostumbramos a utilizarlo con sistema de tubo único y válvula intencional. En este caso, esto es un estudio que hicimos en banco de pruebas, que intentamos recrear qué sucedÃa en el COVID 19, haciendo una serie de cambios de mecánica pulmonar, cambios en el esfuerzo, en la parametrización del ventilador y el efecto del filtro. Y nuestro "endpoint" era ver cuál era la tasa de reinhalación en este modelo. Y lo que vimos es que la tasa de reinhalación, las situaciones en las cuales se reinhalaba, tenÃan que ver básicamente con el patrón ventilatorio normal, con la frecuencia respiratoria alta, con el esfuerzo alto y con la PEEP. Es decir, si nosotros tenemos un paciente que tiene un patrón ventilatorio normal, una frecuencia [inaudible] y tiene un esfuerzo alto, debemos tener en cuenta que nunca, nunca debemos utilizar una PEEP de cuatro. Iremos a PEEPS altas para evitar también la reinhalación. ¿Qué ventiladores debemos utilizar? Cuando hablé con Italia, al principio de la pandemia, me dijeron "utiliza lo que tengas, pero sé consciente de las limitaciones". Entonces, esto es una fotografÃa del cuarto donde guardábamos los ventiladores preparados para ser utilizados en los pacientes con COVID 19. Vemos algunos ventiladores que podrÃan considerarse como de crÃticos, semi crÃticos, como este de aquÃ, pero muchos de ellos eran ventiladores de domicilio. Nosotros tenÃamos muy en cuenta cuáles eran las limitaciones de los ventiladores de domicilio. Se resumen en esta diapositiva. Tienen una serie de alarmas, pero que no están preparadas para un paciente crÃtico. Evidentemente, no son ventiladores que van conectados al sistema de toma de oxÃgeno del hospital. Por tanto, el oxÃgeno debemos aportarlo con un sistema externo. Son ventiladores que tienen peores prestaciones que los ventiladores de crÃticos, especialmente en un punto clave como es la presurización. Y por otra parte, alguna ventaja tienen, que muchos tienen baterÃa y son más transportables, pero no todos, pero es la única ventaja que nos encontrábamos en este tipo de ventiladores. Esto es para demostrar las dificultades de control de la FiO2, es decir, esto es un ventilador, esto es un Astral 150, ventilador de domicilio, en el cual nosotros colocábamos la entrada de oxÃgeno en este puerto de aquÃ, en el puerto número 11, que es un mezclador interno. Pero esto admitÃa no más de 15 litros de oxÃgeno. Entonces, hubo algunas empresas, este es un prototipo de Philips Respironics, como puede verse aquà está al revés, pero que está preparado para el COVID 19, y lo que tenÃa este prototipo es una entrada de oxÃgeno al lado de la entrada de aire. El aire al paciente salÃa por detrás, esto es el programador, y esto es la entrada de aire oxÃgeno. TenÃa un mezclador que admitÃa hasta 30 litros. Si no utilizábamos ni éste, ni éste, la única opción que tenÃamos era interponer una pieza, como esta que veis aquÃ, y colocar el oxÃgeno por la entrada lateral y medir realmente la FiO2 con un oxÃmetro para saber realmente qué FiO2 le estaba llegando a nuestro paciente. Por lo que respecta a las prestaciones, este es un estudio también nuestro banco de pruebas, lo que veÃamos es que estos son diversos ventiladores, tanto de domicilio como de crÃticos. Tenemos de crÃticos los de color rojo y rosado pálido, y en el eje de las "x" tenemos el nivel de presión de soporte, y en el eje de las "y" este PTP 300 se puede sustituir por "ayuda al paciente". Es decir, por ejemplo, si tomamos un punto de corte de 15, este, los dos ventiladores de crÃticos ofrecen una ayuda de cuatro, este valor de cuatro. Pero, en cambio, los de domicilio pueden llegar a ofrecer la mitad de ayuda. Es decir, hemos de ser conscientes que la ayuda que dan los ventiladores de crÃticos es sensiblemente superior a los que dan los ventiladores de domicilio, y que hay ventiladores de domicilio que ni que utilicemos una presión soporte de 25 llegarán a un nivel adecuado de soporte. Lo mismo sucede con la CPAP, esto es una comparación de laboratorio entre dos CPAP diferentes. Una de peor calidad como es la uno, y una de mejor calidad como es la dos. En teorÃa, durante la CPAP la presión que se mantiene en azul tendrÃa que ser constante a lo largo de esta lÃnea, y como vemos, en la CPAP de peor calidad, lo que vemos es que durante la inspiración hay una deflexión inspiratoria mucho más importante, es decir, una despresurización en esta CPAP muy superior a la segunda CPAP, y en la segunda CPAP, la cantidad de aire que recibe el paciente, es decir, el pico de flujo que lo tenéis aquà en verde, es superior al de la primera. Por lo tanto, utilizarÃamos precisamente este modelo de CPAP para nuestro paciente. Dos palabras sobre los filtros de interfases. Esta serÃa la interfase que hemos utilizado preferentemente cuando utilizábamos CPAP o soporte ventilatorio no invasivo. Esto es una "full face mask", en Italia recordad que utilizan la "helmet", nosotros no optamos por la "helmet" por nuestra falta de experiencia, no nuestra en el hospital, sino a nivel español, en el uso de la interfase tipo "helmet", y no nos pareció adecuado introducir cambios en una situación de pandemia, con respecto a lo que utilizábamos. Pero esto es una interfase relativamente más cómoda que una máscara oronasal como la que vemos en esta imagen. El filtro, ¿dónde lo colocábamos? Lo colocábamos en la salida de la fuga intencional. Un inciso con respecto a la nebulización. Yo no soy partidario de la nebulización durante la ventilación no invasiva en los pacientes con SARS-CoV-2. ¿Por qué? Porque hay un momento especialmente crÃtico de la nebulización, que es cuando quitamos la cazoleta y la pieza ante esta. En esta situación, lo que vemos es que hay un condensado dentro de la tubuladura, y un gradiente de presiones alto entre el tubo y la atmósfera, que puede producir la dispersión de virus en el momento de la desconexión. Por tanto, intentar minimizar las nebulizaciones en pacientes con SARS-CoV-2. Por último, hablar del protocolo de escalada y desescalada de soporte ventilatorio no invasivo que hemos utilizado en nuestro hospital. En el hospital hemos distinguido el paciente sin limitación de terapia, frente a aquel que tenÃa un techo terapéutico. El paciente sin limitación de terapia, hemos escogido los puntos de corte a los cuales hacÃamos referencia anteriormente, una FiO2 de 04, una frecuencia respiratoria de 30, saturación menos del 92 por ciento, descartar siempre hipercapnia en la gasometrÃa, y marcarnos unos objetivos en el momento de indicar soporte ventilatorio no invasivo, como la saturación mayor del 93 por ciento y reducir la frecuencia respiratoria. Empezamos durante la segunda ola con alto flujo, si no mejora considerar cambio a CPAP, o una técnica que nos está dando buenos resultados es combinar las dos técnicas, es decir, por ejemplo, primar el alto flujo durante el dÃa y, en aquellos pacientes que están muy hipoxémicos, colocar CPAP durante la noche, y reevaluar de forma temprana, sea una u otra situación, en caso de no respuesta, considerar intubación orotraqueal y admisión en unidad de cuidados intensivos. Si responde, continuar con alto flujo, CPAP o ventilación mecánica no invasiva. En el paciente con limitación al esfuerzo terapéutico, es la misma actitud, pero descartando la admisión en UCI. Por lo que respecta al protocolo de desescalada, es un poco el proceso inverso. Lo que hacemos es, una vez que el paciente está estabilizado, empezar a disminuir progresivamente el soporte de ventilatorio no invasivo. Basado en la disminución de la FiO2, disminución de la PEEP, o en caso de utilizar alto flujo, disminución de los litros por minuto, cambiándolo una o dos veces al dÃa en caso de respuesta favorable. Cuando llegamos a esta situación, es decir, a una FiO2 inferior al 40 por ciento, o 10 litros por minuto de oxigeno, una frecuencia respiratoria menor de 30, o una saturación superior al 93 por ciento, es el momento en el cual podemos considerar la retirada del soporte ventilatorio no invasivo. Para finalizar, una serie de consideraciones prácticas, mensajes para llevar. Recordar que la indicación del tratamiento con soporte ventilatorio no invasivo con presión positiva, la CPAP se ha utilizado con más frecuencia que la ventilación mecánica no invasiva con presión de soporte. Recordar que hay algunos estudios que la ventilación mecánica no invasiva con presión de soporte puede tener peor pronóstico que la CPAP. Recordar que los valores de PEEP a utilizar deben ser altos, alrededor de 10, 12 centÃmetros de agua. Que se aconseja considerar el momento de inicio del soporte no invasivo a partir de una FiO2 entre 0,4, 0,45, y que la duración del tratamiento con soporte no invasivo suele ser superior al de otras patologÃas, pudiendo llegar en ocasiones a alcanzar una semana de necesidad de tratamiento con soporte ventilatorio no invasivo. Eso es todo. Muchas gracias.
