[BOŞ SES] Merhabalar.Bugün infertilite tedavilerini konuşacağız. İnfertilite tedavileri içinde ilk ele alacağımız konu farmakolojik ajanlar. İnfertilite tedavisinde, bilindiği gibi yardımcı üreme teknikleri, teropatik inseminasyon kullanılmaktadır. Bunların sağlanması için de ön koşullardan bir tanesi farmakolojik ajanların kullanımıdır. Bunlar, foliküler fazda ovulasyon indüksiyonunun sağlanması, siklus ortası salınım kontrolü ve luteal faz desteği için kullanılan ajanlardır. Hangi ajanın kullanılacağı ve ne şekilde kullanılacağı, hangi tedavi için ve tedavinin seçileceği infertilitenin nedenine bağlı olarak değişmektedir. İnfertilite tedavisinde en sık başvurulan yöntemlerin başında ovulasyon indüksiyonu gelmektedir. Ovulasyon indüksiyonu kısaca ovulasyonun sağlanması olarak tanımlanabilir. Öncelikle, anovulasyonun tedavisinde kullanılır. Dünya Sağlık Örgütü Grup 1 hastalar yani hipogonadotropik, hipogonadizm yaşayan ve Dünya Sağlık Örgütü Grup 2 hastaları yani ovulasyonun bozuk olduğu polikistik over sendromlu hastalarda ovulasyon indüksiyonu ile gebelik elde etmek mümkündür. Ovulasyon indüksiyonu için kullanılan ajanların başında da Klomifen Sitrat gelmektedir. Klomifen Sitrat, hipotalamusa yönelik geri bildirimi engelleyerek, gonadotropinin üretimini arttıran östrojen reseptör modülatörüdür. Eğer kadın normal overlere ve normal prolaktin seviyesine ve sağlıklı bir hipofize sahipse, ovulasyonu indüklemek için klomifen sitrat'ın kullanımı genellikle ilk tercihtir. Klomifen Sitrat, hipotalamusu, daha yüksek oranda gonadotropi releasing hormon salgılaması konusunda uyarır ve bu da folikül stimüle edici hormon ve luteinizan hormon sekresyonunu arttırır. Böylece, foliküler gelişim uyarılmış olur ve ovulasyonun gerçekleşmesi de sağlanır. Klomifen Sitrat tedavisi kullanılan kadınların yaklaşık yüzde 80'inde ovulasyon indüklenmiş olur ve bu kadınların yüzde 40'ı gebelik elde edebilir. İstenmeyen bir sonuç olmakla birlikte, yüzde 8 oranında da çoklu gebelik ile karşılaşılabilmektedir klomifen sitrat tedavisi sonucunda. Klomifen Sitrat'ın üreme tıbbında kullanım alanlarını özetleyecek olursak, anovulatuvar hastaların bir gurubunda ovulasyon indüksiyonu için; ovulatuvar infertilite olgularında folikül sayısını arttırarak gebeliğin gerçekleşme şansını arttırmak için; luteal faz defekti olgularında, bu hormonal desteği sağlamak amacıyla kullanılmaktadır. Oral yolla kullanılan bir preparattır. Genelde spontan başlayan veya progestin ile sağlanmış olan mensrual siklusun takip eden adetin 3. veya 5. gün aralığında başlanır. Eğer bir IVF tedavisi nedeniyle gonadotropinlerle birlikte kullanılacaksa, o zaman menstrüel kanamasının ilk üç gününde klomifen sitrat tedavisine başlanmalıdır. Ovulasyonu sağlayacak doz, vucüt ağırlığı ile ilişkili olmakla birlikte bir kadının klomifen sitrat gereksimini belirleyecek kesin bir yöntem bulunmamaktadır. Genellikle tedavi 5 gün boyunca 50 mglik tabletler ile başlanır. Gebelik elde edilemediği takdirde, ileri sikluslarda ovulasyon indüksiyonu sağlanana kadar, 50 mg artışla tedaviye devam edilir. Gebeliklerin çoğu ilk altı ayda meydana gelir ve bir kişi için klomifen sitratla en fazla 12 ay tedavi önerilmektedir. Klomifen Sitrat'a direnç gösteren bazı anovulatuvar hastalarda, standart 5 günlük tedavi yerine, bazı özel şartlar altında,daha uzun yani 8 güne kadar tedavi terich edilebilir. LH yükselişi son tabletten 5-12 gün sonra gerçekleşir. Bu nedenle de, kadına son doz alındıktan sonra, 5-9 gün sonra ovulasyonun olabileceği konusu hatırlatılmalıdır. Bu nedenle, hemşire, ilacın bitmesinden sonraki 5. günden itibaren gün aşırı cinsel ilişkide bulunulması gerektiği konusunda danışmanlık yapmalıdır. Bu sürede, bir hafta boyunca, bu şekilde davranmaları istenir. İlk tedavi siklusundan sonra eğer overyan büyüme, overyan kist ya da hipersitümülasyon açısından risk teşkil edeceği için bir ultrasonla kontrol yapılmasında fayda vardır. Overyan hipersitümülasyon riski, klomifen sitrat kullanımına bağlı olarak, yüzde 10 olmakla birlikte genellike şiddetli değil hafif seyreder. Foliküler büyüme ve çoklu korpus luteum gelişiminden dolayı overyan genişleme ve abdominal rahatsızlık oluşabilir. Persistan ovaryan kist varlığı tespit edilen kişilerde, sikluslarda klomifen sitrat tedavisinden kaçınılmalıdır. Kişi, bu ilacı kullandığı süre içinde sıcak basması, abdominal distasyon, şişkinlik memelerde hassasiyet, bulantı-kusma, görme problemleri, baş ağrısı, saçlarda kuruluk ya da saçların dökülmesi gibi sorunlar yaşayabilir. Hatta, klomifen sitrat kullanan kadınlarda ciddi duygusal değişimlerin yaşandığı da belirtilmektedir. Nasıl takip edeceğiz klomifen sitrat tedavisi kullanan hastaları? bazal vücut ısısının ölçümüyle, ovulasyonun gerçekleşip gerçekleşmediğini takibi bir yöntemdir. Diğeri de, üriner LH testi, yine ovulasyon tespit yöntemidir. Klomifen tedavisi mümkün olan en minimum dozla yürütülmelidir. Eğer bir siklusta gebelik oluşmadıysa ve bu birkaç kez denendi ise, daha ileri tanılayıcı yöntemlerin yapılmasına ve bunu takiben başka tedavi yöntemlerinin, alternatiflerin gözden geçirilmesine gerek vardır. İnsülin duyarlaştırıcı ajanlara bakacak olursak, insülin direnci ve hiperinsülinemi PKOS'un en bilinen göstergesidir ve kronik anovulasyona neden olur. Bunları, infertiliteye neden olan faktörler konusu altında ayrıntılı olarak görmüştük. PKOS'lu Anovulatuvar kadınlar hiperinsülenimik ve buna bağlı olarak da klomifen sitrat tedavisine direnç gösterirler. Güncel çalışmalar, oral hipoglisemi ajanlarının ameronik PKOS'lu hastalarda menstruasyonu ve ovulasyonu düzene sokabildiğini göstermektedir. Bazı araştırma sonuçlarının, anovulatuvar PKOS hastalarında, metformini birincil tedavi yaklaşımı tavsiye ettiği, klomin sitratı ise sadece metformine cevap vermeyen kadınlarda önerdiği görülmektedir. Hatta, sadece metformine veya sadece klomifen sitrata cevap vermeyen birçok hastanın, kombine kullanıma cevap verdiği görülmektedir.
