[BOŞ SES] [BOŞ SES] Merhabalar. Bu derste erkekte infertilite yaratan faktörleri konuşacağız. Erkek infertilitesinde genelde fertilizasyon oluşmaması, yani gebelik oluşmaması sorunu dışında herhangi bir bulgu, belirti yaşamaz erkek. Bu nedenle de çift, sağlık kuruluşuna gebelik elde edememe şikayeti nedeniyle başvurur. Eğer çift on iki aydır gebelik elde edemiyorsa, veya altı aydır edemiyorsa ve kadın otuz beş yaşın üstündeyse o zaman infertilitenin hemen araştırılmaya başlaması gerekir. Diğer taraftan eğer bilinen veya şüphelenilen bir erkek faktörü durumu varsa da bu on iki ay ya da altı aylık süre beklenmeden hemen infertilite tanı ve tadavi yöntemlerine başlanabilir. Erkek infertiltesinde sperm üretiminde ve, veya fonksiyonlarında bir bozukluk vardır ve bu bozukluk konjenital olabilir ya da sonradan edinilmiş olabilir. Erkek faktörü bildiğimiz gibi çiftlerin yaklaşık yüzde yirmisinde infertilitenin tek nedenidir. Ve bu neden ortadan kalkarsa gebelikle sonuçlabilir çiftin sorunu. Ama yüzde otuz-kırk olguda da başka faktörlere, yani kadın faktörüne de etki eder erkek infertilitesi. Bu nedenle infertil çiftlerde erkeğin uygun değerlendirilmesi ve erkek infertilitesinin varsa ortaya konulması önemli bir durumdur. Sperm üretimi ve fonksiyonlarında bozukluğa neden olan faktörler pretestiküler olabilir, testiküler olabilir, ya da posttestiküler olabilir. Tıbbi veya cerrahi öyküde yer alan bazı durumlar erkekte fertilitenin azalmasına yani subfertiliteye ya da fertilitenin hiç olmaması da, yani infertiliteye katkıda bulunabilir. Ama bazen tanı konulmamış malignensi gibi örneğin testiküler kanser gibi durumlar da fertilitede değişimlere sebep olabilir. Neden olan faktörlere baktığımız zaman pretestiküler sınıfta karşımıza anabolik steroid kullanımı, ejekülasyonun olamadığı nöropatik diyabetlerde, idiyopatik, hipogonadotropik, hipogonadizm, Kallmann Sendromu, obezite, hipofizer ya da hipotalamik disfonksiyon karşımıza çıkıyor. Testiküler olan sorunlarda ise, kriptorşidizm yani inmemiş testis, tedavi edilmemiş zamanında inmemiş testis, Kleinfelter Sendromu, kemoterapi ya da radyoterapi tedavisi öyküsü ve varikosel, testiküler bazda sperm üretimini bozan faktörler. Posttestikülerde ise antisperm antikor varlığı, Kistik Fibrozis varlığı, erektil disfonksiyon, başarısız vasektomi onarımı, ingüinal hermi onarımı, retrograd ejekülasyon ve vasektomi sonrası durumlar yani obstrüktif durumlar olarak karşımıza çıkıyor. Posttestikülerde kısaca söyleyecek olursak sperm üretimi vardır fakat genelde çoğunda dışarı atılma problemleri karşımıza çıkmaktadır. Etyolojik olarak sınıflamaya baktığımızda ise konjenital edinilmiş ya da idiyopatik olarak yine sınıflayabiliyoruz. Sınıflamada da örneğin konjenital faktörler arasında anorşi, kriptorşidizm, vas deferansların konjenital yokluğu, genetik anomaliler, Hipotalamus hipofiz-gonad aksını ilgilendiren gen defektleri, parsiyel/hafif androjen insensitivitesi gibi durumları sayabiliriz. Edinilmiş faktörlerde de testis travması, testiküler torsiyon, post inflamatuvar formlar, örneğin kabakulaktan sonra gelişen, kabakulak enfeksiyonundan sonra gelişen durumlar, epididimit, proksimal veya distal ürogenital yollarda obstrüksiyon, tekrarlayan ürogenital enfeksiyonlar, sistemik hastalıklar, varikosel, testislerin kanlanmasını etkileyen cerrahiler gibi sonradan ortaya çıkmış nedenlerle sperm üretimi etkilenebiliyor. Bir de idiyopatik form var ve bunun etyolojisi bilinmiyor. Yaklaşık yüzde elli oranında neden kaynaklandığı bilinmeyen sorunlarla karşılaşabiliyoruz. Erkek infertilitesine neden olan yaygın nedenlere baktığımız zaman ilk olarak karşımıza zamanlama sorunu çıkıyor. Aslında ilginç bir durum ama incelediğimiz zaman çiftlerin birçoğunun aslında ne zaman gebe kalabileceklerini bilmemesinden kaynaklanan ve bunu ayarlayamamaktan kaynaklanan bir fertilite sorunu yaşadığını görebiliyoruz. Bu nedenle infertilite sorunuyla başvurmuş çiftlerde öncelikle cinsel yaşam öyküsünün öğrenilmesi ve bunun için uygun zamanlamanın konuşulması gerekiyor. Özellikle kadına menstrual siklusunun süresi sorulup tahmini ovulasyon zamanı hesaplanarak ondan yedi gün öncesi fertilitesinin başladığı ve bu günlerde her gün ya da gün aşırı cinsel ilişkide bulunduğu takdirde gebe kalma ihtimalinin yükseleceği konusunda bilgi vermemiz gerekiyor. Bazen böyle çok küçük eğitimsel girişimler dahi çiftin kısa sürede gebelik elde etmesini sağlayabileceği için ileri herhangi bir şeye gerek kalmadan sorun çözümlenmiş olabiliyor. Diğer bir yaygın sorun varikosel. Varikosel internal spermatik venlerde pampiniform plexusda kapak yetersizliğine bağlı olarak oluşan dilatasyon ve kan akımının testise doğru reflüsü olarak tanımlanıyor. Pampiniform plexus venleri testis ve epididimin drenajını sağlayan küçük çaplı damarlardır. Bunun sonucu olarak plexus venleri genişler, ve tortüyoz bir görünüm alır. Bu aynı zamanda testisin ısısını da etkiler. Dolayısıyla da sperm üretiminde sorun yaratabilir. Neden olduğu etyolojisi tam bilinmemektedir ve vakaların çoğunda spesifik bir risk faktörü yoktur. Erkek popülasyonunda her beş kişiden birinde, altı kişiden birinde görülebilen bir sorundur. Fakat infertil erkekler arasında baktığımız zaman bu sorunun yüzde kırk oranında görüldüğünü bilmekteyiz. Genelde belirti vermez fakat belirti verdiğinde künt bir ağrı, dolgunluk, uzun süre ayakta kalma ya da egzersiz gibi uzun süre oturma gibi olaylardan sonra etkilenmiş bölgede dolgunluk hissi, ingüinal bölgede ağrı gibi şikayetler tarifleyebilir hasta. Varikosel semen parametrelerini etkiliyor ki yüzde kırk oranında infertil erkeklerde bulunduğunu biliyoruz. Ama bunun hangi sebeple olduğunu tam açıklanamamış, ilişkisi kurulamamış. Ancak ısı artışının, venöz konjesyonun, testiküler hormon değişikliklerinin varikosel nedeniyle ortaya çıkan bu değişikliklerin semen parametrelerini etkilediği tahmin edilmekte. Varikosel tedavisi semen kalitesinde oluşacak etkilenmeyi önlemek için önerilmekte. Skrotal ultrasonla varikosel tanısı koymak mümkün. Ancak elle palpasyonda belirgin hale gelmiş olan varikoselin semen parametrelerini değiştirdiği ve infertiliteye yol açmada etkili olduğu da bilinen bir gerçek. Fertilite problemi olan erkeklerde cerrahi olarak varikosel tedavi edilebiliyor ya da perkütanöz embolizasyonla tedavi edilebiliyor. Fakat araştırmalar göstermiş ki bu tedavi yöntemleriyle varikosel sorunu ortadan kaldırılıyor ama semen parametrelerinde çok da istenilen düzeyde, gebelik oranlarını artıracak düzeyde bir başarı sağlanamıyor. Semen parametrelerinin olası düzelmesi için de en az altı ay ila bir yıllık bir süre geçmesi gerekiyor. Yine çiftin özelliği dikkate alındığında, örneğin kadının yaşı, eldeki tedavi imkanları, varikosel tedavisi ve etkinliğinin beklenmesi için çok zaman kaybedilmiş olabiliyor. Bu nedenle de hani ilerlemesini önlemek için kullanılan bir tedavi yöntemi olarak karşımıza çıkıyor varikosel. Diğer bir yaygın sorun erkek infertilitesinde, spermin transport hastalıkları. Yine transportla ilişkili sorunlar da konjenital nedenlerle olabilir, edinilmiş sorunlar nedeniyle olabilir, ya da fonksiyonel obstrüksiyon nedeniyle olabilir. Konjenital sperm transport hastalıklarına baktığımız zaman, kistik fibrozisli erkeklerde bu sorun ortaya çıkıyor. Bu erkeklerde epididimis, vas deferans ve seminel vezükülin önemli bir kısmı olamadığı için sperm transport edilemiyor. Edinilmiş sorunlarda ise enfeksiyon, cerrahi, travma, ki travma cerrahi ile onarılabiliyor, yine sorun olarak karşımıza çıkıyor. Fonksiyonelde de, örneğin bir trafik kazası sonucu ortaya çıkan spinal kord yaralanmaları, otonomik nöropatisi bulunan diyabetli kişilerde, kullanılan bazı ilaçlar ejekülasyonun olmamasına sebep olabiliyor. Bunlar tranklizanlar, antidepresanlar, antihipertansif gibi ilaçlar da sperm transportunu olumsuz etkileyebiliyor.
