[BOŞ SES] Merhabalar. Kadında infertilite yaratan faktörleri konuşacağız bugünkü dersimizde. Kadında infertilite yaratan faktörlerin rahatça anlaşılabilmesi için, öncelikle gebeliğin oluşumu için gerekli olan faktörleri konuşmakta fayda var diye düşünüyorum. Daha önceden de belirtmiştim, sağlıklı bir şekilde gebeliğin oluşabilmesi için Oosit üretimi, ovülasyon, fertilizasyon, fertilizasyon ürününün uterusa taşınabilmesi ve uterusta başarılı bir şekilde implante olabilmesi gibi bir çok karmaşık süreç gerekmektedir. Bu süreçlerin herhangi birisindeki bir başarasızlık infertilite sorunu olarak ortaya çıkmaktadır. İnfertilite yaratan birçok faktör vardır. Bunlar kromozomal anomaliler olabilir, ya da fekundabiliteyi azaltan diğer faktörler olabilir. Bu günkü konumuzda, kadında hangi nedenlerle infertilite ortaya çıkıyor, kısaca bundan bahsedeceğiz. Araştırmalar, hem gebelik, gebeliğin oluşumu hem de gebeliğin oluşamaması üzerine yoğunlaşmakta; ve aslında elimizde gebeliğin nasıl oluştuğunu, gebeliğin erken döneminde hangi değişikliklerin meydana geldiğini açıklayan çok önemli veriler bulunmaktadır. Bununla birlikte, gebeliğin arkasında yatan genetik faktörler ve bazı fizyolojik faktörler henüz tam anlamıyla açıklanamamaktadır. Aslında bu açıklanamayan konular, açıklanamayan infertilite nedenleriyle de ilişkili olarak karşımıza çıkabilmektedir. Genel olarak kadında infertilite yaratan faktörleri üç sınıf altında toplamak mümkün. Bu gün de biz bu üç ana bölüm üzerinden gideceğiz. Bunlardan bir tanesi, birincisi, ovulasyon problemleri; ki sağlıklı bir oosit üretiminin ve ovulasyonun, gebeliğin birinci şartı olduğunu doğal olarak bilmekteyiz. İkincisi uterin faktörler, hem gebeliğin implante olması hem de sürdürümesi anlamında uterus çok önemli bir faktör. Ve diğeri de yine gebeliğin, fertilizasyonun gerçekleştiği ve ürünün taşındığı alan olması bakımından, tuba uterinalardan kaynaklanan faktörler de infertilitede önemli bir kesimi oluşturmakta. Evet ilk olarak ovulasyon problemlerini göreceğiz. Ovulasyon problemleri karşımıza oligo-ovulasyon dediğimiz, yani kadının bazı aylar hiç ovulasyonunun olmaması, ya da hiçbir zaman ovulasyonu gerçekleştirememesine bağlı olarak olabiliyor. Kadının normal gelişim süreci, en basit anlamıyla yaşlanmasıyla ortaya çıkabiliyor; çoklu endokrin nedenlerle ortaya çıkabiliyor; yine prematür ovaryan yetmezlik dediğimiz, yani overlerin zamanından önce fonksiyonunu yitirmesi nedeniyle ortaya çıkabiliyor; ya da gonodal disgenezis, ovulasyon problemlerine neden olabiliyor. Şimdi bunları tek tek görecek olursak, anovulasyonun önemli bir faktör olduğunu söyledik. Anovulasyon hangi nedenlerle oluşuyor, yani neden kadın bir oosit üretemiyor? Daha çok endokrin nedenlerle oluyor, ki yüzde 40'ını oluşturuyor bu nedenler. Endokrin sistemde biliyorsunuz, hipotalamus, hipofiz ve over aksının önemli olduğunu biliyoruz; ve burada hipotalamustan, gonadotropin hormonunun salınımıyla ilişkili faktörler en önemli nedeni oluşturuyor. İkinci olarak, prolaktin hormonunun aşırı salındığı durumlar, ki bu tümörler nedeniyle ortaya çıkıyor ve yüde 20 oranında katkıda bulunuyor anovulasyona. Yine polikistik over sendromu yüzde 30 oranında karşımıza çıkıyor. Bir de prematür ovaryan yetmezlik nedeniyle, burada yüzde 10 oranında anovulasyona sebep olabiliyor. Hipotalamik, hipofizer ve adrenal bozukluklar neler yapıyor diye bakacak olursak; hiperprolaktinemi, biraz önce söylemiştim anovulasyon sebebi; yine hipogonodotropik hipogonodizmin; androjen fazlalığının; polikistik over sendromunun; prematür over yetmezliğinin; ve gonadal disgenezinin bu başlıklar altında ele alındığını bir sınıflama sistemi olarak söyleyebiliriz. Hiperprolaktinemi nedir? Prolaktin, emzirme yani süt salınımını sağlayan yine hipofizden salınan bir hormondur. Bunun kanda yükselmesi, çeşitli nedenlerle ki biraz önce söylediğim gibi tümörler en önemli nedenlerinden bir tanesidir, GnRH hormon salınımını baskılamaktadır. Bu da FSH/LH seviyesini düşürerek, overlerde oosit üretiminin olmamasına dolayısıyla da amenoreye sebep olmaktadır. Hipogonodotopik hipogonodizm bir endokrin sonuçlar doğuran bir durumdur. Bu kadınlara baktığımız zaman östrojen seviyelerinin düşük olduğunu, bu kişilerin FSH/LH seviyelerinin normal veya normal seviyenin az biraz altında olduğunu, prolaktin seviyelerinin normal olduğunu görebiliyoruz. Ancak bu kadınlara progesteron hormonu verilmesine rağmen, herhangi bir menstrual kanama olmadığını söyleyebiliriz. Normalde de amenore vardır bu kadınlarda, adet göremezler. Çünkü GnRH hormon salınımı baskılanmaktadır. Bu nedenle de hipofizden FSH/LH hormonu salınmamaktadır. Androjen fazlalığı da kadınlarda ovulatuar problemler yaratabilir yaygın olarak ovulatuar disfonksiyona neden olan bir faktördür. Bunun bize düşündüreceği şey tümörler olabilir; adrenal tümörler ya da ovaryan tümörler, androjen fazlalığıyla sonuçlanarak anovulasyona sebep olabilirler. Polikisitik over sendromu; eğer kadında polikisitik over sendromu varsa, tablo olarak baktığımızda bu tek başına değildir, genelde polikisitik over sendromu kadınlar obezdirler ve anovulasyona sebep olduğu için de infertildirler. Yaklaşık üreme çağındaki kadınların yüzde 4'ünde görülen bir problemdir ve bunların da yaklaşık yüzde 30'una baktığımızda, anovulasyon sorunu olduğunu görmekteyiz. Anovulasyonun endokrin sonuçlarının olduğunu da söylemiştik. Daha çok insülin direncinin yükselmesiyle karşımıza çıkıyor. Artmış insülin üretimi, artmış androjen üretimini ve kronik olarak da anovulasyonla sonuçlanan bir tabloya sebep oluyor. Polikisitik over sendromu yarattığı bu endokrin nedenlerle, sadece reprodüktif, yani üremeye ilişkin sonuçlar yaratmıyor. Yani baktığımız zaman bu kadınlarda hipertansiyon, kalp hastalıkları, ya da insüline bağlı olmayan, diyabet gibi bir takım endokrin hastalıklarının da daha yüksek oranlarda göründüğünü söylememiz mümkün. Diğer bir sorunumuz prematür ovaryan yetmezlik. Buna baktığımız zaman, overlerde, östrajen üretiminin yetersiz olduğunu görebiliyoruz. Östrojen üretimindeki yetersizlik, FSH hormon seviyesinin yükselmesine neden oluyor. Overler, hipotalamustan GnRH hormonun salgılanmasını baskılayacak kadar östrojen üretemediği için, FSH seviyesi yüksek bulunuyor. Ne zaman görülür? Normalde 40 yaşın üzerinde ortaya çıkan ovaryan yetmezlik, yaşla birlikte normal kabul edilmektedir. Eğer, menarş ile 40 yaş arasında bir zamanda gerçekleştiyse, biz buna prematür ovaryan yetmezlik diyoruz. Bu kadınların dikkatlice değerlendirilmesinin yapılması gerekmektedir, bazen otoimmün bozukluklar sonucu da oluşabilmektedir. Gonodal disgenezis, ki genelde nedeni Turner sendromudur, bu da bir anovulasyon nedeni olarak karşımıza çıkmaktadır. Nedir Gonodal Disgenezis? Dış genitalleri vardır, dişi yönde dış genitalleri vardır bu kadınların. fakat aynı zamanda müller kanal yapısı normal olabilir, overleri fonksiyonsuz bir şekilde bulunmaktadır, bu tabloyu anlatan geniş bir terimdir. Disgenezis, parsiyel ya da tam gonodal regresyondan kaynaklanabilmektedir. Regresyonun derecesine göre de seksüel gelişim anormal de olabilmektedir. Eğer tam regresyon sonucu bir sonuç ortaya çıktıysa, bu kişilerde gonadlar fibröz durumdadır ve hormon üretemezler. Hormon üretmeme sebeplerinden birisi de zaten foliküllerin bulunmamasıdır, dolayısıyla ovulasyonu da gerçekleştiremez overler. Sebebi geniş bir genetik yelpaze nedeniyle oluşabilir. Genelde bu kişilerin, Turner sendromu zaten X0, yani kadında XX kromozon bulunması gerekirken bunun bir tane olmasıyla sonuçlanır. Çok nadiren bu yapı görülen kadınlarda, XX kromozumu, yani normal genetik yapı da görülebilmektedir.
