[BOŞ SES] Merhabalar, bu günkü dersimizde kadında infertilitenin araştırılmasını ele alacağız. Tüm tıbbi problemlerde olduğu gibi infertilitede kadının değerlendirilmesi de dikkatli bir öykü alma fizik muayene ile başlamalıdır. İlk ziyarette her iki eşi de görmek ve öyküyü birlikte almak önemlidir. Yaşın, ciddi sistemik hastalıkların varlığı, yetersiz beslenme aşırı egzersiz ve emosyonel stresin de infertiliteye neden olduğu unutulmamalı ve buna yönelik sorular da alınacak öyküde yer almalıdır. En kolay ve en rahatsız eden testin ilk yapılması infertilite değerlendirmelerinde bir kural olarak karşımıza çıkmaktadır. Hatırlarsanız kadın infertilitesine sebep olan faKtörleri 3 başlık altında toplayabiliyorduk. Bunlar tubal ya da uterin anatomik sorunlar, tubal ya da uterin fonksiyonel sorunlar ya da overyan disfonksiyon yani ovulasyonu engelleyen durumlardı. Dolayısıyla da infertilite yaratan faktörlerin araştırılmasında da bunların varlığının, hangisinin varlığının ortaya konulması gerektiği üzerinden gitmekte fayda vardır. Öykü almayla başlayacak olursak öncelikle kadının menstrual hikayesinin alınması gerekiyor. Özellikle menarş yaşı, menstrual siklusun özelliği, süresi dismenore varlığı gibi şeyler sorgulanmalı. Obstetrik hikaye önemli. Çünkü primer infertilite ya da sekonder infertilite açısından değerlendirmek önceden geçirilmiş bir gebelik düşükle sonuçlanmış bir gebelik ya da canlı doğumla sonuçlanmış bir gebelik varsa bu bize farklı şeyleri düşüdürecek. Kontrasepsiyon öyküsü önemli geçmişte veya şu anki. Seksüel hikaye koitus sıklığı, seksüel disfonksiyon sahip olunan partner sayısı, cinsel yolla bulaşan hastalık öyküsü hikayesi. İnfertilitenin süresi ve daha önce hehangi bir değerlendirme geçirdiyse ya da tedavi olduysa onun sonuçları. Çünkü karşılaştığımız infertil çiftler hep bizim çalıştığımız merkezlerde ilk kez sağlık bakımı almaya gelmiş olmayabilirler. Daha önce de bunu almış olabilirler. Onun için bunların değerlendirilmesi önemlidir. Medikal ve cerrahi hikaye de önemli. Özellikle geçirilmiş operasyonlar ciddi hastalık ve yaralanmalar, pelvik inflamatuvar hastalık varlığı ki yine bunu infertilite yaratan faktörlerde özellikle adezyonların oluşması anlamında çok önemli olduğunu biliyoruz. Tiroid hastalıklarının varlığı, pelvik veya abdominal ağrı galaktore, hirşutizm veya disparone semptomları, örneğin disperone cinsel ilişkinin başarılmasını engelleyip infertiliteye neden olabilir. Önceki anormal bir pap smear varlığı ya da buna yönelik geçirilmiş bir operasyon, şu an kullandığı ilaçlar, allerji varlığı, sosyal ve mesleki hikayesi, beslenme hikayesi ailede geçirilmiş, ailede her hangi bir doğum defekti, mental retardasyon, üremeyle ilgili başarısızlıklar gibi durumların öykü sırasında mutlaka değerlendirilmesi gerekiyor. Fizik muayenede neye bakıyoruz? Ağırlık, boy, beden kitle indeksi, yine biliyoruz ki hem aşırı zayıf olma hem kilolu olmanın fertiliteyi etkilediğini tiroid hormonlarının değerlendirilmesi hormonla birlikte fizik tedavide tiroid boyutunun ve nodül varlığının değerlendirilmesi aşırı androjen salınım belirtileri. Örneğin hirşutizm. Pelvik muayenenin yapılması Uterus boyutu, pozisyonu ve mobilitesinin değerlendirilmesi ve adneksiyal kitle veya hassasiyetin değerlendirilmesi fizik muayenede dikkat edilmesi gereken noktalar. Overyan disfonksiyonu değerlendirmeyle devam etmek istiyorum. Bunu nasıl hangi kriterlerle yapıyoruz? Öncelikle menstruel hikayenin gözden geçirilmesi Bazel vücut ısısının değerlendirilmesi, LH testi ve overyan rezervin değerlendirilmesi. Menstrual hikayede eğer bir kadın 23, 35 günde bir gerçekleşen düzenli bir menstrual siklusa sahipse genelde ovulasyonun olduğu düşünülmektedir. Fakat bu kesin de değildir. Yani ovulasyonu kesin olarak gösteren de bir kriter değildir menstrual hikaye. Kanama öncesinde premenstrual semptomlar. Örneğin sıvı retansiyonuna dolgunluk, şişkinlik hissetme, memelerde hassasiyet, ruhsal durum değişikliği varsa bu ovulasyonun olduğunu biraz daha düşündürebilir. Bazal vücut ısısı ölçümü ovulasyonu tespit etmek için kullanılan yöntemlerden birisi. Bu bilindiği gibi hem gebelik oluşması için hem de gebelikten korunmak için günümüzde kullanılan bir yöntem. Eskiden sabah yataktan kalkmadan henüz aktiviteye başlamadan ölçülmesi öneriliyordu fakat artık günün herhangi bir saatinde belli bir süre dinlendikten sonra yapılan ölçümlerin karta işlenmesiyle de ovulasyona denk düşen günlerde ortaya çıkacak yarım 1 fahrenayt derece artışın ovulasyonu gösterdiğini ve bu günlerde eğer gebelik isteniyorsa gerçekleşecek bir cinsel birleşmenin gebelik oluşmada etkili olduğunu anlatabiliriz. Bu hem gebeliğin oluşması için kadına bir yol gösterebilir ya da ovulasyonun olup olmadığını tespit etmemiz için bize bir fikir verir. LH testi, ovulasyonu tespit etmenin diğer bir yoludur. Basit kitleri mevcuttur. Bunlar aracılığıyla LH ın salınımı ovulasyonla ilişkili olduğu için ovulasyonun olup olmadığını test etmek açısından ve gününü tespit etmek açısından basit bir test olarak görülmektedir. Aynı şekilde serumda progesteron varlığının belirlenmesi de 18, 24 üncü siklus günlerinde bakılan herhangi bir ölçümden yola çıkılarak ovulasyon tespit edilebilmektedir. Diğer bir değerlendirme yöntemi, ovaryen rezervin değerlendirilmesi. İnfertilite değerlendirilmesinin ilk basamaklarından biri over fonksiyonunu değerlendirmektir. Çünkü ovulatuar disfonksiyon bütün infertil çiftlerin yaklaşık % 15 inden infertil kadınların da % 40 ından sorumludur. Ovulatuar disfonksiyon büyük menstrual sorunlarla sonuçlanabilir. Örneğin kadın oligomenore, amenore gibi sorunlar yaşayabilir. Bu durumların altta yatan sebeplerini belirlemek önemlidir. Tiroid hastalıkları, hiperandrojenizm, hipofizer tümör, yeme bozuklukları, aşırı kilo kaybı veya ağır egzersiz hiperprolaktinemi, obezite gibi durumlar ovulatuar disfonksiyona neden olan faKtörlerdir. Bir kadın henüz annesinin karnındayken, yani gebeliğin 20 inci haftasına ulaştığında maksimumoosit sayısına ulaşmış olur ki bu yaklaşık 6, 7 milyon dur sayısı. Doğacağı sırada bu 1, 2 milyona düşer ve pubertede de 600 bin 700 bine düşer. Bir kadının sahip olduğu yumurtaların sadece binde biri yumurtlanma şansına sahiptir ki bu tüm üreme çağı boyunca yaklaşık 500 oosite karşılık geliyor. Ama her siklusta ovulasyonla atılan kadar dejenere olarak yok olan atreziye uğrayarak yok olhan oositler de söz konusu ve bir gün bunlar bitiyor. Bittiğinde de menapoz ortaya çıkıyor. Over rezervini değerlendirmek için yapılan tetkiklerden birisi bazal FSH ve östradiol ölçümü. Bunu siklusun genelde 3 üncü günü ama 2 ila 4 üncü günler arasında da bakılabiliyor. Eğer FSH seviyelerindeN biri 10 mili litre ünitden büyük ise veya östradiol, östrojen seviyesi E2 seviyesi 70 den küçük ise kadının over rezervinin azaldığını gösterir bu bize. FSH ve östradiol seviyeleri siklustan siklusa farklılık gösterebilir. Ancak bu değerin tek bir kez yükselmiş olması özellikle FSH açısından azalmış over rezervini göstermektedir. Klomifen sitrat uyarı testi diğer bir değerlendirme yöntemidir. Hipotalamustaki östrojen reseptörlerine bağlanan zayıf bir östrojen agonisti ya da antogonisidir. Böylece hipofizden FSH ve LH salınımına neden olur. Böylece de cevabı incelenerek sonuca varılır. Ne yapıyoruz bu testte? Siklusun 2, 3 ya da 4 üncü günü Bazal serum FSH ve östrodiol seviyelerine bakılıyor. Siklusun 5, 9 uncu günleri arasında günlük 100 miligram klomifon sitrat veriliyor kadına ve siklusun 10 uncu günü serum FSH düzeyine bakılıyor. Ve FSH seviyelerinden biri 10 mililitreden yüksek ise over rezerlerinin azaldığı sonucuna varılıyor. FSH nın 40 mililitreden yüksek olması bize menapozu düşündürüyor. Antral folikül sayımı da overian folikülleri değerlendirmek için diğer bir yöntem. Vajinal ultrason yöntemiyle yapılıyor. Siklusun 3 üncü gününde vajinal ultrason aracılığıyla overlerde bulunan antral foliküller sayılıyor. Bunun hangilerinin antral folikül olarak sayılacağı merkezden merkeze değişebiliyor. 2 ila 5 mililitre arasın, milimetre arasındakilerle 10 milimetre çapı kadar olanlar kullanılabiliyor. Burada önemli olan merkezde hep aynı merkezde aynı değerlendirmenin aynı kriterlerle yapılması. Araştırmalar şunu göstermiş; Antral folikül sayımının FSH, bazal FSH ölçümünden overyan rezervi değerlendirmede daha önemli bir gösterge olduğunu göstermiş. Fakat gebelik sonuçlarını tahmin etmede ikisi arasında hehangi bir farklılık ya da üstünlük bulunamamış. Biz biliyoruz ki bu antral foliküller ovulasyon zamanı 20 milimetreyi geçerek daha sonra ovulasyon gerçekleşiyor.
