Las estrategias de la prevención. Alcanzar y mantener un buen estado de salud, individual o colectivo, es una aspiración de todas las sociedades y considera desde la promoción de la salud, orientada a lograr la mejor expresión de las potencialidades de un ser humano, hasta la búsqueda y obtención de atención en salud en caso de enfermar. Hemos reflexionado sobre el papel de los sistemas de salud en cuanto a organizar su capacidad de respuesta para cumplir con este fin. La prevención de la enfermedad, con sus tres niveles, es la herramienta que le permite a la Salud Pública desplegar acciones y servicios concretos para el cuidado de las personas y las comunidades. En esta clase revisaremos los siguientes temas. Tema uno. Enfoque de la prevención en salud. Tema dos. Origen de la enfermedad: pacientes y poblaciones. Tema tres. Estrategia individual o de alto riesgo: su objetivo. Tema cuatro. Estrategia poblacional: su objetivo. Complementando estrategias es el tema cinco. Tema uno. Enfoque de la prevención en salud. En la década de los años 80, cuando en muchos países emergieron las enfermedades crónicas, se constituyó el desafío de reflexionar sobre la forma en que la Salud Pública podría actuar para evitar enfermedades complejas en sus formas de producción. Muchos países comenzaron a tener crisis de funcionamiento en sus sistemas de salud al verse desbordados por el aumento en la prevalencia de enfermedades de compleja resolución. Es relevante, en este punto, considerar dos importantes perspectivas, a saber: el enfoque individual o de alto riesgo y el enfoque poblacional o colectivo. El epidemiólogo inglés Geoffrey Rose, estableció en 1985 la importancia de estas dos miradas que permiten dar respuesta a dos preguntas importantes en salud pública. "¿Cuáles son las causas que producen la enfermedad en un paciente?", la perspectiva individual o de alto riesgo de la prevención y "¿Cuáles son las causas que produce la enfermedad en una comunidad?", la perspectiva poblacional de la intervención. Su propuesta resultó fundamental para organizar las estrategias preventivas y obtener el máximo provecho de su aplicación. Tema Dos. Origen de la enfermedad: pacientes y poblaciones. Para comprender la lógica de las estrategias individuales y poblacionales, debemos asumir que las causas que explican la enfermedad a nivel individual, no son necesariamente similares a las causas que explican la enfermedad en las poblaciones. Pueden representarse, por ejemplo, con estas dos preguntas básicas, pero muy importantes: ¿por qué este paciente enfermó de diabetes? O, ¿por qué es tan frecuente la diabetes en esta población? Como vemos, el enfoque individual pone el énfasis de la prevención y el control de las causas de la enfermedad en las personas y, muy especialmente, en aquellas con alto riesgo de enfermar, mientras que el enfoque poblacional se enfoca en las causas de la enfermedad de la población, aquellas que explican la aparición de los nuevos casos, es decir, su incidencia. Así apreciamos que un factor que puede ser importante en la enfermedad en las personas no es necesariamente el mismo factor que determina la aparición de nuevos casos de enfermedad de la población. Esta aproximación estratégica señala que es tarea del enfoque individual buscar las causas de enfermedad en los pacientes. Busca, por ejemplo, el antecedente de fumador en una persona afectada de una enfermedad respiratoria crónica. El correlato poblacional busca, en cambio, las causas en la población, muchas de las cuales corresponden a causas de causas. En nuestro ejemplo, indagaría esta aproximación sobre las causas que hacen que una población sea más fumadora que otra. Comprendido lo anterior, se deriva una segunda observación que señala que esta diferencia sobre el origen de la enfermedad en estos niveles, individual y poblacional, guarda relación con las estrategias preventivas adecuadas para cada uno de estos niveles. Las premisas básicas de cada enfoque tienen su correlato con las estrategias preventivas. Tema tres. Estrategia individual o de alto riesgo: su objetivo. El enfoque individual o de alto riesgo requiere identificar a quienes están en riesgo de enfermar. Si se trata de una enfermedad como la hipertensión arterial, por ejemplo, necesita medir la presión arterial para identificar a quienes tienen valores altos o mayores a los considerados como valores normales. La prevención individual requiere de pruebas o test diagnósticos, procedimientos de medición que permiten discriminar entre personas presuntamente sanas y quienes están enfermas o en riesgo de poder estarlo. Aportan información para apoyar una sospecha de diagnóstico, además de ayudar en la pesquisa precoz en personas sin síntomas, lo que es conocido como "tamizaje" o "screening". Identificado el enfermo o persona en riesgo de estarlo, se usan intervenciones farmacológicas o no farmacológicas, como ser la reducción de peso, de consumo de sal, la promoción de la actividad física, la alimentación balanceada, controles regulares de salud, ajustándolos al perfil de cada persona. Tema cuatro. Estrategia poblacional: su objetivo. ¿Cómo funciona la estrategia preventiva poblacional? Esta estrategia asume que toda la población está en riesgo de enfermar. Si la enfermedad fuera la diabetes mellitus del adulto, condición relacionada con el sobrepeso y la obesidad, la estrategia poblacional considera a toda la población en riesgo, independiente de su peso. Personas con sobrepeso y obesidad tienen alto riesgo de desarrollar diabetes. Sin embargo, quienes tienen peso normal o un sobrepeso leve, constituyen un grupo más numeroso que el anterior, que tiene menor riesgo. Paradójicamente, entonces, un gran número de personas de bajo riesgo puede originar más casos de una enfermedad que los originados de un grupo reducido de personas de alto riesgo. El enfoque preventivo clínico, o individual o de alto riesgo, enfatiza el cuidado del paciente diabético o hipertenso, buscando normalizar su glicemia o la presión arterial y controlando los factores de riesgo de aquellos enfermos. El enfoque poblacional enfatiza el control en toda la población de las causas de las causas, parafraseando al profesor Geoffrey Rose. Si la causa de la diabetes es la obesidad y el sobrepeso y el excesivo consumo de sal y de sedentarismo para la hipertensión arterial, esta estrategia apunta a esas causas. Luego, el etiquetado nutricional para orientar el consumo de alimentos con menos azúcares refinados, las pausas activas en el trabajo, el aumento de las horas de actividad física escolar, la reducción de sal en la preparación del pan, la provisión del uso de salero en restaurantes, son ejemplos de intervenciones sobre las causas de las causas. Tema cinco. Complementando las estrategias. Disponer de dos enfoques preventivos permite a Salud Pública combinarlos adecuadamente para actuar en dirección a la promoción de la salud y la prevención primaria, enfoque poblacional, al mismo tiempo que intenta satisfacer las necesidades de atención de las personas enfermas, enfoque individual. La pertinencia de la complementariedad de estos enfoques se refleja en el análisis comparado de la siguiente tabla. Ambas estrategias muestran diferencias propias de sus diferentes enfoques. Una, centrada en identificar y tratar personas enfermas; la otra, con un objetivo de intervención hacia la población en su conjunto. La estrategia poblacional pasa muchas veces inadvertida. No requiere usar pruebas diagnósticas para actuar, ni requiere establecer de una relación paciente-profesional de salud, en un ambiente de mutua motivación. El alcance de las estrategias, también es diferente. La estrategia poblacional es radical, actuando sobre causas más tempranas de la enfermedad que evitando casos nuevos, mientras que la estrategia individual actúa cuando la enfermedad ya está expresada. La estrategia poblacional apela, en su acción, a la modificación individual y la esfera conductual en salud, permitiendo así un mejor empoderamiento de las personas en el control de su salud, promoviendo la autonomía. En síntesis, en esta sesión hemos revisado los dos enfoques en los que se sustenta la prevención de salud, las diferentes causas que explican la enfermedad en personas y en poblaciones, los principios de las intervenciones clínicas o de alto riesgo, los principios de la estrategia de la intervención preventiva poblacional y la acción colaborativa de ambas estrategias.
