[MUSIC] Hola a todos. Bienvenidos a esta sesión sobre el tratamiento farmacológico de los pacientes con falla cardíaca y fracción de eyección reducida. Mi nombre es Gina González Robledo. Soy cardióloga a cargo de la Clínica de Suficiencia Cardiaca del Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá. Y profesora asociada de la Universidad de Los Andes. Para mí, realmente, es un gusto dar esta sesión. Porque quiero motivarlos a que puedan establecer un tratamiento de falla cardiaca efectivo. Que pueda modificar el pronóstico de sus pacientes tal como nos muestran las guías en este momento. Porque afortunadamente el desarrollo de diferentes fármacos en los últimos 20 años ha logrado constituir un tratamiento revolucionario para estos pacientes. Que antiguamente estaban pues con unas expectativas muy reducidas. Los objetivos del tratamiento en falla cardíaca con reducción de la mortalidad, reducción de los ingresos hospitalarios, ¿por qué? Porque los ingresos hospitalarios constituyen un factor determinante de la mortalidad. Porque cada vez que un paciente con falla cardiaca se hospitaliza, tras el alta tiene una disminución de la función renal y de la función cardiaca. Con disminución no solo en su capacidad funcional sino en la expectativa de vida. Esta reducción de los síntomas es supremamente importante para los pacientes. La capacidad funcional que podemos medirla de forma dinámica entre una visita y otra. Y, por supuesto, todo esto engloba la calidad de vida. Y es que, recientemente, venimos hablando de los cuatro fantásticos, que esos you siempre, todos tenemos que mencionarlo, ¿por qué? Porque conocemos diferentes vías fisiopatológicas que interfieren directamente con la progresión. Y la génesis y la perpetuación de todo este ciclo de enfermedad. Pero afortunadamente, estas vías fisiopatológicas cada vez están más reconocidas. Y tienen medicamentos que pueden bloquear selectivamente cada una de ellas. Entonces, ahora esta gráfica que nos muestra los pilares del tratamiento, el tratamiento fundamental de la falla cardíaca. Debe quedar incorporada en la mente de todos, ¿por qué? Porque diferentes vías fisiopatológicas que están recogidas de momento en cuatro medicamentos, en cuatro píldoras fundamentales. Van a inhibir el eje renina angiotensina aldosterona de la mano de los inhibidores de la ECA o BRA. En combinación con inhibidores de la neprilisina como veremos. Los beta-bloqueantes que son parte del tratamiento fundamental desde hace muchísimos años. you demostrando una reducción marcada en mortalidad y rehospitalizaciones. Los antagonistas de los miranl o corticoides que hacen parte de esta vía del RAAS. Y la más reciente incorporación que son los inhibidores SGLT2. Entonces todas estas vías lo que van a hacer es controlar esa progresión de ciclo de la enfermedad. La hiperactivación simpática ha sido clásicamente como la vía fundamental en falla cardíaca, la que más se conocía. Donde sabíamos que esa hiperactivación hormonal era responsable de muchos condicionantes. Que en principio iban a determinar una mejoría parcial o transitoria, o al corto o mediano plazo de la falla cardiaca. Haciendo que los mecanismos, pues, pudieran llevar un gasto cardiaco que estuviera normalizado, sin que esto tuviera una repercusión. Pero sabemos que la perpetuación de esta hiperactivación simpática traía su débito al largo plazo. Principalmente por el aumento de la proliferación de los fibroblastos por la generación de hipertrofia ventricular. Y por una serie de mecanismos que se van a encargar de perpetuar esa hiperactivación simpática. El eje renina-angiotensina-aldosterona, por excelencia, puede compensar un corazón recientemente falloso. Pero sabemos que todo lo que desencadena este eje puede producir también aumento de la proliferación, de la hipertrofia. Remodelado incluso de la vasculatura, y estos son efectos que van a ser deletéreos a largo plazo. Y hemos más recientemente el sistema de los péptidos natriuréticos como una de las dianas terapeúticas importantes que ahorita voy a describir más a profundidad. La otra vía son los iSGLT2. Pero otro imporante es la frecuencia cardíaca como un blanco terapeútico. Porque en todos los mamiferos la frecuencia cardíaca no solo es un marcador de riesgo, sino es un factor que también nos puede dar cuenta del pronóstico. Entonces, en cuanto a la hiperactivación simpática que fue esta primera vía reconocida. Pues encontramos la forma de antagonizarla con los beta-bloqueantes. Que en el pasado remoto estuvieron contraindicados en la insuficiencia cardíaca. Sabemos que los beta-bloqueantes tienen lugar en diferentes escenarios de la enfermedad cardiovascular. Y entre todos los efectos terapéuticos que OPIE nos describe en esta gráfica, como puede ser, el efecto cronotrópico negativo, dromotrópico negativo. Hay una importante modulación de la conducción que puede reducir las arritmias. Que puede mejorar, por sí solo, la enfermedad isquémica. Siendo ella, pues, una de las principales causas de falla cardiaca en todos los pacientes. Entonces, aquí no solo estamos controlando la frecuencia cardiaca, sino, a través de otras vías, incluidas el inotropismo negativo. Estamos también controlando ese corazón deficiente en el largo plazo. Y acá tenemos resumida una gráfica del eje renina-angiotensina-aldosterona-vasopres- ina. Y es muy sencillo, porque simplemente nos recuerda cómo es esa modulación a nivel sistémico que inicia principalmente en el aparato yuxtaglomerular. En el aparato yuxtaglomerular, un decenso en la presión, en el volumen o cambios en la composición de la sal, puede generar o estimula, mejor, la secreción de la renina. La renina es una enzima que cataliza la conversión del angiotensinógeno en angiotensina I. El angiotensinógeno es un péptido producido en el hígado. Que en presencia de la renina produce angiotensina I que es el precursor de una hormona biológicamente activa. Muy potente e importante en falla cardiaca que es la angiotensina II. Para que se genere esta conversión, necesitamos la enzima convertidora de angiotensina. Que se produce en el endotelio pulmonar y renal. La angiotensina II es un potente vasoconstrictor, que va a generar unos cambios principalmente a nivel de la vasculatura periférica. Que se va haber traducido de forma muy grande en un aumento de la tensión, retención de agua y sal. Con un feedback que va hacia el aparto yuxtaglomerular. Y que va a ser responsable de la generación o no de ese estímulo para la renina posteriormente. ¿Y cómo funciona esto? Pues, produce un aumento en la actividad simpática. Produce un aumento en la secreción de aldosterona, a nivel de la corteza de la glándula suprarenal. Lo cual se va a ver traducido en una reabsorción importante de sodio, con una secreción de potasio y de hidrogeniones. También con una reabsorción importante de agua y de cloro, que pues van a dar cuenta de este aumento de volumen. Y esa vasoconstricción a nivel arteriolar, por supuesto, va a producir un aumento de la tensión arterial. A nivel central también hay un efecto de aumento de la secreción de hormona antidiurética. Que a nivel del túbulo colector, pues, va a favorecer la reabsorción de agua. Todo este sistema es inhibido principalmente por los medicamentos inhibidores de la ECA o los antagonistas del receptor de angiotensina. Con relación al receptor de angiotensina, hay que recordar dos cosas principales, hay un receptor AT1 y un receptor AT2. El receptor AT1, que es el que vamos a bloquear, tiene función de proliferación vascular. Liberación de aldosterona, apoptosis, estrés oxidativo, proliferación de los miocitos, aumento del tono simpático. Y por el contrario, el AT2 tiene un efecto vasodilatador anti-proliferativo y anti-apoptosis. Que no nos interesa bloquear porque es cardioprotector. Sobre el sistema de los péptidos natriuréticos, supremamente importante. Porque es el que nos enseña que el corazón es, más allá de una bomba, un órgano endocrino. Y el sistema de los péptidos natriuréticos es un sistema hormonal. Que se pone en marcha para contrarrestar el eje renina angiotensina aldosterona hormona antidiurética. Y lo hace de una manera pues muy similar a este eje. Haciendo que los péptidos natriurético, que principalmente es la hormona biológicamente activa, el BNP. Va a estar circulando en el torrente sanguíneo de estos pacientes para tener efectos a nivel central. Con disminución de esa hiperactivación simpática, disminución de la vasopresina, disminución de la necesidad de ingesta de agua y sal. Como su nombre lo dice, a nivel renal va a producir una excreción aumentada de agua y de sodio en la orina. Disminución de la aldosterona, disminución de la renina, lo que va a bloquear este eje del RAS. Esto va a traer consigo una disminución de la hipertrofia ventricular de la proliferación fibroblástica. Y lógicamente son vasodilatadores potentes. Esto se va a ver reflejado en disminución de la presión de la aurícula derecha. Disminución de la presión de la arteria pulmonar, del capilar pulmonar, y una disminución de la resistencia vascular sistémica. El otro mecanismo está you dirigido por la parte de los iSGLT2. Este es un eje mucho más recientemente incorporado en la cardiología y en la falla cardiaca que todavía está incluso en exploración. Pero que conocemos hay diferentes ejes de acción y mecanismos que, de forma sinérgica, van a tener unos efectos potentes. Que sobretodo you han sido documentados en la evidencia en términos no solo de mortalidad y reingreso. Sino calidad de vida, mejoría de los síntomas, remodelado cardiaco. Son medicamentos que predominantemente son nefro y cardioprotectores. Pero que también tienen muchos efectos principalmente a nivel endotelial, vascular, con una mejoría también hemodinámica. Disminución del volumen intersticial, que también tiene un papel dentro de la insuficiencia cardiaca. Reducen el estrés oxidativo a nivel renal, tienen disminución de la albuminuria. Hay efectos cardiacos marcados en reversión del remodelado cardiaco, mejoría en el sistema energético propio del miocardio. Disminución también del estrés oxidativo a nivel cardiaco, y también unos efectos metabólicos como disminución del peso. Disminución del ácido úrico, un incremento en la captación de ácidos grasos a nivel del músculo periférico y también efectos hepatocelulares. Con relación a la frecuencia cardiaca, simplemente enmarcar en esta gráfica central. Cómo la frecuencia cardiaca no solo es un marcador de riesgo en todo el continuo cardiovascular. Desde la disfunción endotelial, la arteriosclerosis, la enfermedad coronaria y la trombosis coronaria. Sino que es un factor de riesgo que hace parte de la progresión de la enfermedad, principalmente en falla cardiaca. También en ese continuo cardiovascular, desde la enfermedad isquémica, el infarto, las arritmias, la dilatación ventricular. Y por supuesto, la falla cardiaca. Y por eso constituye un elemento de blanco terapéutico muy importante para los pacientes. Especialmente con falla cardiaca y fracción de eyección reducida en el ritmo sinusal. Entonces, aquí están las recomendaciones de las guías, que son, como he dicho antes, muy explícitas. Y que realmente nos facilitan y nos simplifican el actuar médico. ¿Por qué? Porque estamos viendo que estas recomendaciones tienen clase 1. Esto es lo que estamos esperando nosotros tener en todas las recomendaciones de las diferentes enfermedades. Además, fíjense que la gran mayoría tienen un nivel A. Excepto en estas guías europeas, el sacubitril/valsartan, que tiene una indicación IB. Pero ¿para qué estamos dando estos medicamentos con estas recomendaciones? Reducción nada más ni nada menos que de hospitalización y muerte. Esto es muy importante porque son los puntos primarios más duros que estamos persiguiendo en todos los pacientes. Tanto con IECA como betabloqueantes, antagonistas mineral o corticoides. Los iSGTL2 y sacubitril/valsartan son medicamentos que deben estar incorporados en el arsenal terapéutico de todos los pacientes con falla cardiaca y FEVI reducida. Recordemos menor del 40%. Existen algunas excepciones, contraindicaciones y una cantidad de juegos que podemos hacer para poderlos incorporar. Pero recordando estas vías fisiopatológicas que acabamos de describir. Y los pilares que you tan explícitamente nos dice la gráfica debemos ponerlos en todos los pacientes. Veníamos acostumbrados de la guía anterior del 2016 a un esquema un poco escalonado, jerárquico. Donde nos decía que teníamos que ir avanzando en función de los síntomas del paciente. De cómo seguía la fracción de eyección en la incorporación de nuevos medicamentos. Y que luego podríamos estar you preparados, por ejemplo, para cambiarnos a los ARNI. Después de hacer un proceso inicial con los inhibidores de la ECA y antes de pasar a los dispositivos. Hoy sabemos que esto se ha cambiado y no solamente en las guías europeas, sino también las guías americanas, en los días canadienses. E incluso también en nuestro consenso colombiano de insuficiencia cardíaca. Donde hicimos una misma imágen de una medicación que tiene que ser transversal. Donde tenemos que decirle al clínico que esos medicamentos han de iniciarse de una vez. Y que bloquear estas vías fisiopatológicas, aún cuando no consigamos todavía las dosis máximas toleradas. Pues es preciso para poder tener un correcto pronóstico de estos pacientes, empezándolo lo antes posible. Porque además la evidencia también nos ha enseñado que en los primeros 30 días, donde todavía ese paciente está en la fase vulnerable. Estos medicamentos empiezan a tener beneficios en reducción de la progresión, mejoría de los síntomas y las rehospitalizaciones. Aquí están los diuréticos ocupando ese lugar que le corresponde como piedra angular de tratamiento en la congestión. Y aquí algo muy importante es recordar que los diuréticos son medicamentos que deben ser usados. Al contrario de los medicamentos modificadores de la enfermedad, en su dosis mínima necesaria. Es decir, vamos a ir jugando a una titulación decreciente, al contrario de lo que hacemos con los otros medicamentos. Por aquí también nos salen diferentes escenarios del arsenal terapéutico de acuerdo al fenotipo del paciente. Pero algo que quiero también remarcar es que, en azul aquí, encontramos este punto de decisión para los dispositivos. Donde lo que quiero demostrarles es que este arsenal terapéutico debe ser utilizado a cabalidad y de acuerdo a las recomendaciones. Antes de pensar en los dispositivos intracardiacos y en las opciones avanzadas de tratamiento. Entonces, uno de los bemoles que tenía esta titulación secuencial Es que nos hacía llevar pasos que a la práctica clínica podrían tardar mucho tiempo. Entonces, para tener un paciente titulado en 6 meses o más, pues estábamos teniendo realmente muchos pacientes que podrían estar pérdidos. Ahora la propuesta es que sea un paso a paso mucho más ligero. Donde podamos ir incorporando los medicamentos you en cuestión de una o dos semanas. Para lograr una titulación completa, más o menos, en un mes. Que es el primer mes donde tengamos la oportunidad de titular esos pacientes. Y de visitarlos en esa fase vulnerable, sea suficiente para incorporar todas las vías fisiopatológicas y brindar esos beneficios. Hay otras comorbilidades importantes que vale la pena mencionar. Porque también han tenido una evolución reciente en las guías y este es el caso de la deficiencia de hierro. you conocemos que la deficiencia de hierro es una comorbilidad aislada e independiente de la anemia. La anemia clásicamente estaba ligada a factores que estaban compartidos entre comorbilidades cardíacas. Y como consecuencia, también de la misma falla cardíaca, hoy sabemos que pacientes incluso en ausencia de anemia con deficiencia de hierro pueden mejorar su calidad de vida. La torelancia al ejercicio y la mejoría de los síntomas. Entonces, you desde las guías del 2016, con una recomendación dosada, se incorporó la deficiencia de hierro como un blanco terapéutico. Para ser suplido con hierro carboximaltosa en pacientes con FEVI menor del 45%. Quienes tengan deficiencia absoluta de hierro definida como un ferritina sérica menor de 100. O una saturación de transferrina menor que 20 para mejorar, como he dicho síntomas, capacidad de esfuerzo y calidad de vida. Pero además en este última guía se incorporó con la recomendación IIa B un escenario diferente. Y son pacientes recientemente hospitalizados por insuficiencia cardíaca. Ampliando un poco ese espectro en los pacientes midly reduced. Donde además suplir esta deficiencia de hierro ayuda a reducir las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca. Y you hemos dicho hospitalización es igual a disminución de la capacidad funcional del riñón y el corazón. Y se traduce en mayor mortalidad. Entonces, es importante saber cómo hacemos el seguimiento. Por ejemplo, después de que un paciente recibe una suplencia con hierro carboximaltoso. Si lo hemos hecho en este momento y eso aplica para pacientes, incluso, en el momento del alta como hemos visto ahora. Recientemente descompensados o en fase transicional. Después de hacer la suplencia, debemos hacer una nueva monitorización, no antes de tres meses. Porque esto puede facilitar que tengamos algunas interpretaciones erróneas. O que incluso pueden genrar ansiedad no solo en el clínico sino en el paciente. Porque puede darnos una falsedad de esa ferrocinética. Y en los pacientes que traemos crónicamente en la clínica de falla cardíaca, debemos hacer una monitorización uno a dos veces al año. Para estar vigilando esta comorbilidad tan importante que, sobre todo, tiene una repercusión en la capacidad de esfuerzo. Sobre la diabetes, pues, todos you lo conocemos. Los iSGLT2 tienen beneficio, no solo en pacientes diabéticos sino también en los no diabéticos. Pero en un no diabético no hay razón para que este grupo farmacológico no esté incorporado. Conocemos que no son los medicamentos más potentes a la hora de reducir la hemoglobina glicosilada. Pero no solo la empaglifozina o la dapaglifozina están dentro de este grupo. Sino también canaglifozina, empaglifozina, sotaglifozina. Y aquí es importante, entonces, precisar su importancia. Con respecto a la alta y la trasición, son dos momentos muy importantes en los pacientes. No solo en los pacientes que debutan con insuficiencia cardiaca, sino también en los que tienen una reciente descompensación. Y tenemos que hacer ver al clínico que un ingreso hospitalario es un signo de alarma. Es igual a progresión de la enfermedad, es un sinónimo de que las cosas no van bien. Entonces, también es una oportunidad para la optimización terapéutica. Y no debemos desaprovechar, de ninguna manera, esta oportunidad para hacer una nueva lista de chequeo. Y verificar que nuestro paciente efectivamente tenga un tratamiento que esté adaptado a las guías. Y de acuerdo con las recomendaciones. También la planaificación de los lineamientos de estos pacientes. Independientemente de que tengamos un a gran estructura de insuficiencia cardiaca o solamente una consulta monográfica. Debemos tratar de planearlo para que el paciente sepa que esa secuencia de titulación debe ejecutarse prontamente. Y debemos tratar de garantizar esas citas subsecuentes a los pacientes. Dos palabras con relación a las fibrilación auricular que es altamente frecuente en los pacientes con falla cardíaaca. De preferencia en los pacientes que tengan una AF no valvular debemos administrar los anticoagulantes directos. Porque han demostrado mayor seguridad y un perfil mucho más conveniente para estos pacientes con falla cardíaca. En principio pacientes que solo tengan indicación por fibrilación auricular no valvular. No deberían tener antagonistas de la vitamina k. Porque existe una alta probabilidad de sobre anticoagulación y complicaciones que pueden generar comorbilidades importantes a estos pacientes. Las guías you lo ponen, desde estas guías de este año, con la recomendación clase uno, tenerlo en cuenta. Con relación a la frecuencia cardíaca. Entonces, adicionalmente, y no estaba contemplado dentro de la recomendaciones de clase uno, la ivabradina. La ivabradina es un medicamento que actua selectivamente en las corrientes EF. Recordemos, pues, que en estas células marca paso existe la posibilidad de las despolarizaciones diastólicas espontáneas. Que dan inicio a esa actividad eléctrica que, pues, se va a reproducir y se va a propagar. Entonces, la ivabradina lo que hace es, selectivamente, enlentecer esa pendiente diastólica de despolarización. Y por eso de forma selectiva solamente reduce la frecuencia cardíaca, sin tener impacto sobre la tensión arterial. La recomendación que tienen actualmente las guías es IIa B. Y esto obedece pues a las bases de su recomendación de acuerdo con los estudios. Pero algo muy importante es que es adicional, obviamente al tratamiento, para reducir hospitalizaciones y muerte cardiovascular. Entonces, en todo paciente que tengamos en ritmo sinusal con un frecuencia cardiaca mayor a 70, debemos agregar ivabradina a estos pacientes. Esta es una propuesta, también, publicada recientemente. Donde nos habla de la importancia de coger la hospitalización como un evento no solo de alerta, sino de posibilidad optimización terapéutica. Y nos propone comenzar con los inhibidores de todo el eje RAAS incluido los ARNI. Posteriormente cuando el paciente este eubolémico, betabloqueantes, luego MRA. Y luego plantear los iSGLT2I antes del alta e incluso plantear la sustitución de los diuréticos orales. Esta es una gráfica muy explícita, donde vemos cómo la reducción del riesgo relativo, que estamos logrando con toda esta terapia, es cercano al 70%. Porque pacientes con falla cardiaca a dos años pueden tener una mortalidad de 35%. Que vamos reduciendo de forma secuencial y acumulativa con cada uno de los fármacos. Pero es sustancial poder ejecutar esa combinación. Y eso también lo hemos conocido en esta publicación muy bonita. Que nos compara en el color rojo pues la terapia covencional. Y en el color azul la terapia you fudacional o fundamental de la falla cardíaca con los cuatro fantásticos. Donde en pacientes de 55 años podemos ofrecer 6 años De promedio de sobre vida y 8 años libre de eventos cardiovasculares. Lo mismo para pacientes de 65 años 4.4 y 6.3 años. Una motivación excepcional para nosotros como clínicos. Finalmente, hablar dos cosas rápidas sobre nuevos medicamentos. Vericiguat que fue incluido en las guías europeas con una recomendación IIa B para pacientes con falla cardíaca y FEVI reducida que muestran signos de empeoramiento. También las hemos dejado incluidas en nuestro consenso colombiano de falla cardíaca. Es un medicamento selectivo, que por la vía del óxido nítrico que sabemos que es deficiente en falla cardiaca. Y a través de la guanilato ciclasa va a permitir una mayor sensibilidad al óxido nítrico. Mejorando la disfunción endotelial y es un medicamento que puede ayudar a reducir hospitalización. Y muerte cardiovascular en estos pacientes que son más avanzados y que van mostrando progresión de enfermedad. Omecamtib mecarbil que todavía no aparece en las guías. Pero es un medicamento también muy prometedor, un activador de la miosina. Donde lo que se persigue es favorecerlo, lógicamente, esa actividad de bomba. Y tiene la ventaja de no interferir con la frecuencia cardíaca, con el consumo de oxígeno del miocardio. Con la tensión arterial ni interacción con otros medicamentos. Tampoco con el potasio ni disfunción renal. Pero pues que realmente en el estudio pivotal, que es el estudio GALATIC, ha demostrado una disminución pues muy pequeña en la reducción de riesgo. Una reducción solamente del 8%, seguiremos esperando investigaciones sobre omecantib. Como conclusiones, la cuadriterapia es un tratamiento que debe ser establecido en todos los pacientes con falla cardiaca y FEVI reducida. Apegándonos a las recomendaciones de las guías, hacerlo lo antes posible. Porque eso puede mejorar prontamente la progresión y el pronóstico de los pacientes. Debemos fenotipar esos pacientes para el inicio y titulación. Y para eso necesitamos tensión arterial, frecuencia cardiaca, la función renal y el potasio fundamentalmente. Y algo muy importante es que puede establecerse en todo tipo de pacientes, estables, ambulatorios, recientemente hospitalizados. Durante el ingreso hospitalario, pacientes con falla cardiaca de nuevo. Entonces no hay razón para utilizarlos lo antes posible. Muchas gracias por su atención.
