مرحبًا، يسرني جدًا أن أتيحت لي الفرصة لاستضافة البروفيسور حاييم عومر في هذا الكورس.
البروفيسور حاييم عومر هو في الواقع باحث ومحاضر في قسم علم النفس السريري التابع لكلية علم
النفس في جامعة تل أبيب، كما أنه خبير نفسي معروف يحظى على التقدير.
حاييم، لقد استضفناك في الكورس للحديث عن علم النفس السريري،
عن المهنة التي تسمى خبير علم نفس سريري،
والسؤال الأول الذي أود أن أطاحه عليه هو: ما هو وجه الاختلاف بين خبير علم النفس السريري
ومعالجين آخرين يعملون ويقدمون علاجًا يمكن القول إنه نفسي
للأشخاص الذين يعانون من محنة. وتكون هذه العلاجات، حسب روايات البعض على الأقل، ناجعة.
ما وجه الاختلاف بين العلاج الذي يقدمه خبير علم النفس السريري والعلاج الذي يقدمه معالجون آخرون؟
برأيي، إن كان خبير علم النفس السريري يدعي أن مهنته
هي مهنة أكاديمية وليست بديلة،
ما المقصود بمهنة بديلة؟ المهنة البديلة هي مهنة دون ميول أكاديمية.
تتم دراسة علم النفس في الجامعة في العالم الأكاديمي،
إن كان يدعي أن مهنته أكاديمية، فإن ما يجعل منه خبيرًا أكاديميًا هو ميوله البحثية.
أي أن لخبير علم النفس السريري أفضلية أكاديمية
على المهن العلاجية الأخرى، التي نسميها مهنًا بديلة،
وذلك إن كان له بالفعل علاقة بالبحث العلمي، أي إن كان يتعلم من نتائج البحث العلمي،
ويتأثر بنتائج البحث العلمي، إن كان يحرص على الاطلاع على نتائج البحوث العلمية.
أما إن توقف تدريجيًا عن القيام بذلك، وفي بعض الأحيان لا يتم القيام بذلك من منطلق إيديولوجي،
فإنه يصبح بالفعل أكثر شبهًا بالمهن غير الأكاديمية،
البديلة، التي تخضع هي الأخرى أيضًا لعمليات تدريب دقيقة جدًا، وعمليات تأهيل
دقيقة جدًا، فليس هذا ما ينبغي أن يميز بين
علم النفس السريري والمهن البديلة.
هل يمكنك أن تعطينا مثالاً لعلاج يمكن أن نقدمه استنادًا إلى بحث علمي.
ما هي العلاقة بين العلاج والبحث العلمي، هل لك أن تعطينا أمثلة توضيحية؟
نعم. هناك عدة أنواع. صحيح أن العلاج لا يستند
في كل لحظة إلى البحث العلمي، ولكن هناك مفترقات معينة
يلعب فيها البحث العلمي دورًا حاسمًا. وإن لم نلجأ في هذه المفترقات، أو
[לא_מובן] إلى المعرفة العلمية، فنحن نسيء بشكل واضح للقاعدة العلمية للمهنة.
نعم. سأعطيك مثالاً. هناك دليل قاطع على أن المجرمين،
الأحداث الجانحين، العلاج الجماعي للأحداث الجانحين ضار أكثر من عدم العلاج.
هذه معرفة أساسية جدًا،
هناك عشرات الدراسات التي تثبت ذلك، بالدليل القاطع. لماذا يكون العلاج ضارًا؟
يكون العلاج ضارًا لأن الأحداث الذين يتواجدون في مجموعة واحدة يتعلمون الجريمة من بعضهم البعض،
أكثر من تأثرهم بالعلاج المقدم لهم في المجموعة. إن لم يتم أخذ هذا الأمر بالحسبان،
وتم تشكيل مجموعة بما يتناقض وما توصل إليه البحث، فسيكون هذا الأمر ضارًا في رأيي.
أي أن لدينا القدرة اليوم على إجراء بحوث علمية من شأنها
دعم القرارات التي يتخذها الخبير النفسي وعندها فإن السؤال الذي يطرح نفسه هو:
لماذا لا يتمكن الكثير من خبراء علم النفس السريري من فهم
العلاقة بين البحث العلمي والعمل السريري، أين يحدث الخلل في العلاقة بين الأمرين؟
كلما زاد تمسك خبير علم النفس السريري بمذهب
ما، وكلما كان على صلة وثيقة بأيديولوجية ما،
فسيكون أكثر انتماءً وأكثر تأثرًا بهذه الأيديولوجية،
ولن يكون شديد التأثر بالأدلة العلمية، وهناك دائمًا شد وجذب،
هناك شد يدعوني لاتباع ما يمليه علي المذهب الفكري
الذي أنتمي إليه، أو للإصغاء للأمور التي تتحفظ أحيانًا على
المواقف المتصلبة التي تقول بها الأيديولوجية التي أنتمي إليها.
في الكثير من الأحيان تصبح الأيديولوجية الأمر الحاسم وعندها فإن المهنة تصبح أقل أكاديمية.
وفي حقيقة الأمر فإن كون المهنة أكاديمية أو غير أكاديمية هو ما يعطي في نهاية الأمر
لعلم النفس إمكانية الادعاء بأن من يعمل في هذه المهنة يقدم علاجًا أفضل مما يقدمه الآخرون.
بكل تأكيد، العلاج يستند إلى قاعدة علمية.
ما المقصود بالعلاج الأفضل؟
العلاج الأكثر نجاعة.
كيف لي أن أعرف إن كان العلاج الذي أقدمه ناجعًا؟
حسنًا.
كيف يمكنني أن أقنع الزبائن، والمستهلكين،
والمراكز الصحية، والدولة، وعامة الناس بأنني أقدم علاجًا ناجعًا؟
هناك حاجة لتوثيق تقديم علاج ناجع، التوثيق هو الجانب الأكاديمي.
دون هذا الجانب قد ندعي أننا نقدم علاجًا أكثر نجاعة،
ولكن بإمكان كل شخص أن يدعي ذلك. فكل مدعٍ للنبوة يقول إن ما يقوله هو الحقيقة.
أي أن على المعالج أن يعمل استنادًا إلى بروتوكول دقيق جدًا،
حتى يتسنى له اختبار نجاعة العلاج بشكل أكاديمي بحثي؟
أم أن الأمر ليس كذلك بالضرورة؟
ليس بالضرورة، ليس بالضرورة.
يمكن للبحث العلمي اختبار نجاعة أسلوب علاجي ما في علاج مشكلة ما،
ولكن الأسلوب العلاجي يكون في كثير من الأحيان،
عدد كبير من الأساليب العلاجية الأفضل تحتوي على قدرٍ عالٍ من المرونة.
لا بد من توفر المرونة، فالخاضعون للعلاج يختلفون عن بعضهم البعض. قد يعاني جميعهم من المشكلة X،
ولكنهم يختلفون عن بعضهم البعض. الشخص الذي يعاني من المشكلة X هو حامل لهذه المشكلة.
لنفترض أنه قد تم تشخيص أحدهم على أنه مصاب بالشيزوفرينيا،
علينا أن نميز بين الشيزوفرينيا، وبين حامل الشيزوفرينيا.
حامل الشيزوفرينيا هو الشخص الذي تم تشخيصه على أنه يعاني من هذه المشكلة.
هناك علاجات نفسية، عند دمجها مع علاجات طبية،
تؤدي إلى نتائج جيدة لدى مرضى الشيزوفرينيا أيضًا.
حسنًا؟
وهذه العلاجات النفسية، وهي محددة للغاية،
على علم بالعوامل الرئيسية التي تؤدي إلى
نجاعة العلاج الذي يقدمه المعالج للمصاب بالشيزوفرينيا.
إن تجاهل المعالج هذا العامل، وقدم علاجًا نفسيًا وفقًا للأيديولوجية التي يؤمن بها،
فإنه بكل تأكيد، بكل تأكيد، سيحقق نتائج أسوأ، وعندها فإنه لن يكون
قادرًا على ادعاء أنه خبير نفسي سريري، يقوم بمهنة أكاديمية.
حاييم، كيف لنا أن نعرف إذن إن كان العلاج النفسي يعود بنفع؟
للبحث العلمي إجابة واضحة جدًا عن هذا السؤال، إجابة قاطعة وجيدة يقدمها للخبراء النفسيين.
العلاج النفسي ناجع. ثلثا الأشخاص الذين يخضعون للعلاج النفسي
يكون وضعهم بعد العلاج أفضل من وضعهم إن لم يحصلوا
على العلاج. وهذه البشرى،
هي بمثابة اعتراف البحث العلمي بمهنة العلاج النفسي بشكل عام.
ربما تكون هناك بعض الفروق الداخلية، ولكن العلاج النفسي بشكل عام،
بغض النظر عن الأسلوب الأيديولوجي،
يكون ناجعًا في علاج عدد كبير من المشكلات. في بعض الأحيان هناك
مشاكل من أنواع محددة تكون بعض العلاجات أكثر نجاعة في التعامل معها.
هل لك أن تعطينا أمثلة.
على سبيل المثال، نوبات الهلع،
بالنسبة لنوبات الهلع هناك نوع من العلاجات التي تسمى CBT،
هذا النوع من العلاج ناجع في علاج هذه المشكلة، ولكن معظم الأشخاص يأتون إلى العلاج
حاملين معهم الكثير من محن الحياة، وليس نوبات الهلع فحسب. نوبات الهلع هي جزء من المشكلة.
عندما نأخذ بالاعتبار المشكلات الأخرى، المحن الأخرى،
فإن أفضلية هذا النوع من العلاجات تختفي، أي أفضلية علاجات ال-CBT في هذه الحالات المعينة،
وهكذا فإن العلاج النفسي سيعود بالنفع على هؤلاء الأشخاص حتى إن كانوا يعانون من نوبات الهلع، وحتى إن لم يكن العلاج من نوع CBT.
ما هي الأساليب التي تم اختبارها على المستوى الأكاديمي وتم التحقق
من أنها
عشرات الأساليب. عشرات الأساليب.
لقد تم التحقق من نجاعة علاجات نفسية ديناميكية بشكل كبير،
وهذا مثير للاهتمام لأن الكثير من المعالجين النفسيين الديناميكيين لديهم
أيدولوجية تعارض البحث بشدة، ولكنهم يحظون على دعم كبير من البحوث.
CBT أي الأسلوب المعرفي السلوكي
وهو الأسلوب الذي يحظى على القدر الأكبر من الدعم
ولكن ليس لأنه الأسلوب الأفضل وإنما بسبب العدد الكبير من الدراسات التي قامت باختباره.
هناك العلاجات الأسرية، مثل العلاج متعدد الأنظمة
والعلاج الذي يسمى العلاج الأسري الوظيفي
وهي علاجات ثبت أنها ناجعة جدًا في علاج الأحداث الجانحين ومرتكبي الجرائم الجنسية.
وهذه مجرد أمثلة. هناك علاجات قمنا بتطويرها لإرشاد
الوالدين وقد ثبتت نجاعتها في علاج الآباء وكذلك الأطفال
الذين يعانون من اضطراب قصور الانتباه، والأطفال الذين يعانون من اضطراب القلق.
أي أن هناك الكثير من العلاجات
التي تم اختبارها وإثبات نجاعتها في علاج إما طائفة كبيرة أو مجموعة صغيرة من المشاكل.
حسنًا.
أود أن أنتقل الآن للحديث عن التشخيص النفسي.
إن من الأمور الأكثر إثارة للجدل في أوساط أخصائي علم النفس السريري
هو استخدام الاختبارات الإسقاطية مثل اختبار رورشاخ في تشخيص
الأمراض النفسية. نعم.
كيف هو الوضع برأيك اليوم؟ هل تتمتع هذه الأدوات بالصلاحية أو النجاعة؟
حسنًا.
الاختبارات الإسقاطية هي أكثر إشكالية من الاختبارات الأكثر
تنظيمًا. ما المقصود بالاختبار الأكثر تنظيمًا؟
اختبار ويكسلر لقياس الذكاء هو امتحان منظم جدًا، إذ إنه يتكون من سلسلة من المهام
التي قد ينجح الطفل أو لا ينجح في أدائها، أو قد ينجح البالغ أو لا ينجح في أدائها. هناك قدر كبير من الوضوح.
أما الاختبارات الإسقاطية وعلى رأسها اختبار رورشاخ
فهو الاختبار الإسقاطي الرئيسي
وحوله تدور جميع المعارك.
لهذا الاختبار جانب معين حصل على دعم البحوث العلمية، بينما يعد أحد جوانبه الأخرى إشكاليًا كما يظهر من البحوث العلمية.
الجانب الحاصل على تأييد البحث العلمي يشترط فيه
استخدام أسلوب دقيق جدًا لتحديد علامة الخاضع للاختبار.
هناك طريقة لتقييم الاختبار على نحو عالٍ من الدقة، تسمى
Exner’s Comprehensive System،
وهي طريقة وضعها شخص اسمه إكسنر،
وهناك مليون مؤشر ينبغي تقييمها بشكل دقيق، في الواقع يمكن لموظف القيام بذلك.
الاختبار من وضع أخصائيين سريريين،
أما العلامة فيمكن لموظف تقييمها أو خبراء علم النفس السريري،
ولكنهم يشعرون بالملل عند القيام بذلك. ما الذي يحدث إذن؟
هذا الجانب، فيما يخص بعض الظواهر المعينة، حصل على دعم البحث العلمي،
أي أن هناك مقاييس محددة لأسلوب إكسنر تميز بين
الأشخاص الذين يعانون من اضطرابات نفسية، والأشخاص الذين لا يعانون من اضطرابات نفسية.
كما تميز هذه المقاييس بين الأشخاص الذي يتمتعون بقدر عالٍ من التفكير المركب كقدرة والأشخاص الذين لا يتمتعون بنفس الدرجة منه.
أي أن هذه المقاييس لها القدرة هناك عدد من المقاييس الصالحة بدرجة معقولة.
أما المشكلة الكبرى فتتجلى عندما نضيف إلى أسلوب التقييم المحدد
والتكنيكي هذا ما يقوم به الخبير النفسي من تأويلات،
وقد توصل البحث العملي إلى نتيجة مرة جدًا لعلم النفس السريري، نتيجة بالغة المرارة،
كلما زاد حجم التأويلات الشخصية قلت الصلاحية.
أي إن وجود التأويلات الشخصية- حتى إن كان نصف المحتوى يعتمد
على التأويلات فإن الصلاحية تنخفض، أما كان ثلاثة أرباع المحتوى من التأويلات تنخفض الصلاحية أكثر.
وإن أضفنا لذلك اختبارين يتم تقييمها بواسطة تأويلات شخصية، وليس عن طريق العلامة فقط فإن الصلاحية تنخفض أكثر.
ما هي المشكلة التي يعاني منها خبراء علم النفس السريري ؟
خبراء علم النفس السريري يتعلمون التأويلات، يتعلمون كيفية القيام بذلك،
فهذا هو جوهر العمل السريري. التأويل، ولكن هذا يمس بالصلاحية.
الأمر مثير للاهتمام.
تتوقف صلاحية الاختبار على عدم خضوعه للتأويلات.
مشكلة كبيرة.
حسنًا.
أي أن الاختبار يكون صالحًا عندما يقوم الموظف بوضع العلامة،
أما في الجزء التالي عندما يظن الأخصائي السريري أنه يضيف شيئًا فإنه في واقع الأمر
يمس بصلاحية الاختبار.
وكلما أدخل المزيد من التأويلات قلت الصلاحية.
هناك تناسب تام، فهناك العدد من الأبحاث التي تكشف عن هذه الحقيقة المرة
بخصوص قدرة أخصائي العلم النفس السريري على التأويل.
ماذا عن الاختبارات الإسقاطية الأخرى التي تعد جزءًا مما يتعلمه أخصائيو علم النفس السريري؟
هي أيضًا تتمتع بدرجة متدنية من الصلاحية لعدم وضع أنظمة تقييم لها.
اختبار التي آي تي مثلاً؟
اختبار بندر هو اختبار آخر.
نعم، المكون الإسقاطي في اختبار بندر صغير جدًا، وفي اختبار [לא ברור] قليل جدًا.
الاختبار الوحيد الذي تم وضع نظام تقييم
واضح ومفصل له هو اختبار رورشاخ، وكما قلت
فإنه لا يتمتع بالصلاحية إلا إذا التزم بهذا الخط فقط
وتمثل المشكلة الكبرى في أن خبراء علم النفس السريري لا يقومون بذلك.
أخصائيو علم النفس السريري يدخلون "تحسينات" على ما يقال بالنسبة للرموز التلقائية،
وفي محاولة منهم للتحسين فإنهم يمسون بصلاحية الاختبار بشكل بالغ.
بالغ.
هل هناك أدوات أخرى تتمتع بدرجة أعلى من الصلاحية في سياق علم الأمراض النفسية؟
نعم.
هناك أفكار منظمة.
على سبيل المثال يتوفر الآن نظام ال-DSM.
ال-DSM هو نظام تشخيصي قام بوضع مصطلحات موحدة لجميع الأخصائيين السريريين
من أطباء نفسيين، وخبراء علم نفس، وعمال اجتماعيين، وأطباء نفس وما إلى ذلك.
هناك فكرة منظمة لإجراء تشخيص يستند إلى ال-DSM
وفق تصنيفات. هذه الفكرة تتمتع بقدر عال من الصلاحية ومن المصداقية. مثال.
هناك أيضًا أدوات هي عبارة عن استبيانات مغلقة تتمتع بدرجة
معقولة من الصلاحية. استبيان الاكتئاب الذي وضعه بيك، وغيرها الكثير.
وهي مفيدة.
إنها ليست - يمكنها مثلاً أن تكون مفيدة في تقييم نجاعة العلاج.
إن نجح علاج في إظهار تراجع في مستوى الاكتئاب استنادًا إلى عدد من الاستبيانات التي تقيس ذلك
فهذا أحد الأدلة على كون العلاج ناجعًا أو لا.
أما الأدلة الأفضل فهي بطبيعة الحال
الأدلة القائمة على مراقبة الشخص وعلى نشاطه.
السؤال الأخير الذي أود أن أطرحه عليك هو: ما هي النصيحة التي تقدمها للشخص الذي
يبحث عن علاج؟
كيف له أن يختار المعالج، ونوع العلاج،
هل يعتمد الأمر على المشكلة التي يعاني منها أو على ما يفضله هو،
إن كان يفضل الحصول على علاج يخوض في الماضي على العلاج الذي يركز على الحاضر.
بم تنصح هؤلاء الأشخاص؟
نعلم اليوم أن التوافق بين المعالج والحاصل
على العلاج هو عامل بالغ الأهمية.
عند وجود توافق في المزاج العام، وفي اللغة، في
الود المتبادل، وفي الأهداف أيضًا
أي اتفاق المعالج والحاصل على العلاج على أهداف
فإن احتمال نجاح العلاج يكون أكبر.
أنصح الشخص الذي يرغب في الحصول على علاج في أن يأخذ هذا الأمر بالاعتبار، أن يلتقي بالمعالج مرة
أو مرتين وأن يسأل نفسه: هل هناك توافق بيننا وخاصة من الناحية الشخصية؟
إن لم أشعر بأنني قد ارتحت له، إن شعرت بأنه لا يمكنني أن أثق به،
إن شعرت منه بالجفاء، فهذه أمور سيئة، ولكن الأمر لا يتوقف هنا.
هل كان هذا الشخص على استعداد للاستماع لطلباتي
والأهداف التي أتوقعها من العلاج من أجل تحديد مشترك للأهداف؟
إن لم يصغ المعالج لأهدافي فإن
احتمالية نجاح هذا العلاج متدنية
وذلك لعدم وجود ما يعرف بالتحالف العلاجي.
التحالف العلاجي هو بمثابة اتفاق على ما سيتم القيام به خلال العلاج
وعلى الأهداف التي نسعى لتحقيقها.
إن كان المعالج يقول: أنا أعرف
ما هي أهداف العلاج، أما الشخص الذي سيحصل عليه فلا سبيل له لذلك لأنه شخص مضطرب،
كيف له أن يحدد الأهداف؟
إن كانت هذه هي وجهة نظر المعالج فإن فرصته في إقامة تحالف علاجي تكون ضعيفة للغاية.
وسيعود ذلك عليه بالضرر،
ربما وجد عددًا من الأشخاص الخاضعين الذين يوافقون على كل ما يقول، ولكن
إن كانت للمعالج طلبات، أعني للحاصل على العلاج، طلبات شخصية فلا يمكنه
أن يقبل بما يفرضه عليه المعالج وسيكون من الحكمة بحيث يترك هذا
المعالج على الفور في بداية الطريق، وذلك لأنه غير مستعد للقبول بأهدافه.
هذا عامل رئيسي جدًا.
ولكن كيف يمكن التوفيق بين ما ذكرته وبين ما نعرفه عن وجود علاجات ناجعة في علاج مشكلة
محددة؟
عليك أن تحاول كسب الحاصل على العلاج حتى يتقبل العلاج الذي سيعود عليه بالنفع.
في مجالات محددة فقط.
كما ذكرت، إن نجاعة بعض العلاجات أكثر من غيرها في حل مشاكل معينة لم تثبت سوى في بعض الحالات.
مثلاً، إن كنت أعاني من اضطراب في الوظائف الجنسية فإن من الضروري أن أذهب إلى معالج جنسي.
حسنًا؟
هذا مهم جدًا.
إن ذهبت إلى معالج عام في حين أنني أعاني من اضطراب في الوظائف الجنسية،
كالعنة، أو تشنج المهبل، أو القذف المبكر
إن كنت أعاني من إحداها، فهناك حاجة في هذه المجالات.
إن كنت أعاني من اضطراب قهري،
محدد جدًا وكانت حياتي لا تطاق لأن علي
أن أقوم طوال الوقت بالتأكد من قيامي بشيء ما أو غسل يدي باستمرار، فهذه اضطرابات تستلزم اللجوء إلى
معالج له القدرة على مساعدته كمعالج بأسلوب CBT.
أما معظم الأشخاص الذين يلجأون للعلاج فلا يعانون من مشكلة محددة.
معظم الأشخاص الذين يلجأون للعلاج يلجأون إليه لأنهم غير سعيدين في حياتهم أو في علاقاتهم.
وفي هذا النطاق ليس هناك أسلوب أثبت أنه أفضل من بقية الأساليب.
ما يجعل العلاج أفضل من غيره هنا هو جودة التحالف العلاجي،
الأمور التي ذكرتها قبل قليل.
حسنًا. شكرًا جزيلاً، يا حاييم.
شكرًا.
