[MÚSICA] [MÚSICA] [MÚSICA] Eu agora converso com a professora Daniela Oliveira de Melo, docente adjunta do curso de farmácia da Universidade Federal de São Paulo, a UNIFESP e do programa de pós-graduação Ciências Farmacêuticas da mesma universidade. A professora Daniela coordena o Núcleo de Avaliação de Tecnologias Saúde da UNIFESP e também o grupo de pesquisa Clonaid, que tem o foco pesquisas de diretrizes clínicas de doenças crônicas e avaliação de tecnologias saúde. Muito obrigada, Dani, por dividir o seu conhecimento conosco. Você quer complementar melhor a sua apresentação e também os tipos de pesquisa que realiza envolvendo revisão sistemática e diretrizes clínicas? >> Obrigada pelo convite. É prazer participar. Não, acho que você falou tudo, você já me apresentou bem. A gente no grupo tem mesmo feito esses estudos mais direcionados para avaliação de qualidade e comparação de recomendações de diretrizes clínicas. O foco inicial sempre foi doenças crônicas, porque já tinha histórico prévio do grupo com esse tipo de doença. Mas hoje a gente não trabalha só com doença crônica, mas o foco, a maior parte das pesquisas é mesmo ainda com doenças crônicas, muito pensando nas doenças que são comuns no idoso também. E a avaliação de tecnologias vem por causa do núcleo de avaliações. Então a gente faz os pareceres técnico-científicos ora para secretarias, ora para algum dos projetos desenvolvidos pelo Ministério. >> Legal. E o que você tem observado nas suas revisões sistemáticas e avaliações da qualidade dessas diretrizes clínicas? >> Então, a gente observa que uma coisa que já começa dificultando pouco esse tipo de estudo é a própria definição da diretriz clínica, que varia muito de país para país e varia muito de autor para autor também. Então é muito comum que você identifique alguns textos que se autointitulam diretrizes clínicas e quando você vai ver eles não são, eles são consensos, ou parecem, se denominam, se classificam como protocolos e quando você vai ver eles têm papel diferente. Então essa dificuldade com a nomenclatura, ela é mais crítica aqui no Brasil e alguns países de língua espanhola também tem alguma dificuldade com isso. Porque no inglês eles acabam usando né protocolo clínico só para o que é normativo mesmo e guidelines para todo o resto, ou clinical practice guidelines para todo o resto. Aqui no Brasil a EVIPnet, por exemplo, fez curso sobre guidelines usando o termo Guia de Prática Clínica, que seria a tradução literal. Colômbia chama de Guia de Prática Clínica também. Mas o nome mais comum aqui no Brasil para guideline seria Diretriz Clínica, ou Diretriz Terapêutica e o protocolo clínico fica mais voltado principalmente para instituições, porque o protocolo clínico é normativo, enquanto os guidelines, ou diretrizes clínicas, eles fazem recomendações para o cuidado e não imposições de conduta. >> É, que estaria mais no âmbito realmente institucional e normativo. >> Isso. Então essa confusão coma nomenclatura já traz uma primeira dificuldade para quando a gente vai fazer os estudos. Porque a gente precisa ter isso muito claro para na hora que vai fazer a seleção dos textos a serem avaliados a gente já contemplar essas diferenças, já ter critério de seleção bem definido. >> E quais são os principais desafios que você percebe então para conduzir esse tipo de pesquisa? Você já falou que às vezes a principal dificuldade é identificar o que é elegível, o que seria adequado estar avaliando. Mas quais são os itens mais críticos que você percebe na avaliação dessas diretrizes clínicas? >> Para fazer estudo que avalie esse tipo de documento, a principal dificuldade, não a principal, mas a primeira, é o critério de seleção que eu já comentei. A segunda dificuldade é a busca, porque ao contrário dos ensaios clínicos que a gente tem bem definido onde busca, de que forma busca e até tem filtros para você direcionar melhor a busca, no caso desse tipo de documento você precisa além das bases tradicionais Embase, PubMed, você precisa também e às vezes é até mais importante que essas bases, procurar repositórios de diretrizes clínicas, ou mesmo websites de governos, de instituições que você saiba que publica esse tipo de documento. Então para começar, se você quiser fazer uma revisão das diretrizes de determinado tópico, a primeira coisa que você vai ter que fazer é uma lista de instituições que você sabe que produz esse tipo de documento para esse tópico e verificar se a sua busca está abrangendo essas instituições, se ela está sensível o suficiente para não perder diretrizes importantes. A outra coisa é que conforme você vai fazendo a seleção dos textos que vão ficar para avaliação das diretrizes, você vai descobrindo novas fontes, novos repositórios de diretrizes e isso é impossível de prever no protocolo. Então você tem protocolo inicial com, sei lá, sete websites e você termina fazendo a busca mais websites conforme você vai identificando. Isso aconteceu na revisão que a gente conduziu porque nós fizemos para várias doenças crônicas. Então a medida que eu encontrava novo repositório procurando para uma doença eu acabava encontrando diretrizes clínicas das outras doenças que também estavam na revisão. Então tinha que voltar e fazer também a busca para essas outras doenças nesse repositório novo. Então isso é bem trabalhoso e demanda muita organização para você não se perder no processo. Esse eu acho que é dos pontos cruciais desse tipo de estudo. E aí na avaliação de qualidade tem muitos detalhes que são importantes. Vou falar de pelo menos dois que me saltam aos olhos quando a gente vai ler qualquer artigo que usou, o Agree, que hoje é dos mais utilizados, não é o único mas é dos mais utilizados para avaliação de diretrizes, a gente já logo procura essas duas coisas que nem sempre são reportadas pelos autores. Então a primeira coisa é, para o emprego do instrumento Agree para avaliação de qualidade de diretrizes clínicas, não existe a obrigatoriedade de que os avaliadores tenham contato prévio com o instrumento, ou tenha amplo conhecimento na área, nem sejam uni-todologistas especificamente. O manual do instrumento é muito detalhado, a plataforma é muito fácil de usar e isso facilita de fato o emprego do instrumento. Por outro lado, como facilita demais, as vezes as pessoas têm a falsa impressão de que basta responder e pronto, e não é bem assim. Na hora que você vai fazer essa avaliação de qualidade você precisa entender bem o que essa pergunta quer dizer. Você precisa ter uma noção clara de onde buscar essa informação no documento e até a segunda questão tem a ver com isso. Para fazer a avaliação você precisa considerar todos os documentos e links associados à diretriz clínica. Então muitas vezes quando você chama avaliador e às vezes ele acha que já tem familiaridade com o instrumento, ele não se atém a esses detalhes. Então por isso no grupo nós optamos por sempre todos os avaliadores passarem por treinamento que é o treinamento on-line, o tutorial on-line, que já tem na própria plataforma; mas, também, treinamento nosso, complementar, para garantir que todos os avaliadores compreenderam a pergunta e estão buscando, da mesma forma, informação. Então, isso a gente percebe que faz muita diferença na prática. Você nivelar esse conhecimento dos avaliadores sobre o instrumento, logo de cara. Depois da avaliação, a gente tem dois cuidados. É esse treinamento. E o segundo cuidado que a gente tem é não deixar só a cargo dos avaliadores encontrar os documentos e links associados à diretriz. Então, toda vez que a gente separa uma diretriz clínica para ser avaliada, a gente manda dois e-mails. O e-mail é o convite da plataforma. A gente tem usado a plataforma do instrumento; a gente a acha bastante prática e teve suporte toda vez que precisou. E segundo e-mail onde a gente já manda todos os documentos que nós encontramos, então, tem uma pessoa que fica mais a cargo de ficar procurando esses documentos complementares e links relacionados com aquela diretriz. E nesse e-mail também vai recado para todos os avaliadores lembrarem de, ao encontrar novo link ou novo documento, passar esse novo link, ou documento, para os demais avaliadores. Então, esse é cuidado que a gente tem que a gente percebe que faz muita diferença no final. E o último, assim, para extender demais, mas o último cuidado que a gente tem nesse processo é a discussão das notas. Então, nesse instrumento está previsto que dois a quatro avaliadores façam a sua análise individual e sem conversar, de forma independente. Então a gente tem usado três avaliadores, cada faz de forma independente primeiro. Quando todos eles terminam, então, nós combinamos uma discussão, que tem sido muito feita por Skype, das notas. Todas as notas que tenham discrepância e não tenham critério no manual do Agree. A gente escolheu critério de uma diferença de dois pontos, ou mais, na nota individual de cada item. A gente faz a discussão. Essa foi uma dúvida que a gente teve lá no início, até se as pessoas podiam saber a nota uma das outras ao discutir. Mas faz sentido que elas saibam e discutam, porque a idéia é chegar uma avaliação mais próxima o possível da realidade. Então, não é testar se o instrumento funciona igual para todo mundo. >> Esse que é o nosso cuidado. >> Legal. E aí você falou, principalmente, dos desafios metodológicos e essa logística para fazer esse tipo de pesquisa. Mas relação às diretrizes si. O quê você acha que é o ponto mais crítico que vocês têm percebido nas pesquisas que conduziram? >> Relação às diretrizes, a gente tem, vamos chamar assim, de dois grupos de diretrizes. A gente tem grupo de diretrizes que não dá para defender. O quê não dá para defender? As diretrizes clínicas são para trazer a evidência mais próxima da pessoa que está na prática clínica. Então, ela tem que ser embasada evidência e isso é ponto que não dá para abrir mão. Então, o domínio três do Agree avalia o rigor metodológico. Ele tem outras perguntas além das questões mais relacionadas com a revisão sistemática, mas, de forma geral, o que ele avalia é se foi conduzido a revisão sistemática. E se ao formular as recomendações, houve processo bem descrito de como foram formuladas essas recomendações. Então, o domínio três do Agree, todos os autores- e isso tem na literatura- costumam considerar dos domínios mais importantes. Então se a diretriz já não tem uma boa nota nesse domínio, a gente já considera que não daria para usar. Outro domínio que tem ganhado cada vez mais espaço nas discussões é o domínio seis, que é sobre independência editorial. O Agree tem só duas perguntas nesse domínio; eu acho que ele tende a ampliar isso alguma atualização. Mas nesse momento, essas duas perguntas já dão panorama geral do cuidado com uma lista de conflitos de interesse. A gente sabe que isso, hoje, é bastante relevante. Mas de forma geral, quando a diretriz vai bem, no domínio três, ela tende a ir bem no domínio seis também. O que acontece é que, às vezes- principalmente instituições maiores- não tem o cuidado de tornar isso público. Ela até faz o manejo de conflitos de interesses, mas, nem sempre, ela coloca de forma pública como ela fez. E como o instrumento avalia o que está relatado, então, às vezes, a nota no domínio seis cai por essa falta de transparência de como foi feita; confiando que todo mundo confia uma instituição grande. E aí eu estou falando até guias do próprio CTC, por exemplo. Às vezes, não tem toda essa informação bem detalhada. Agora, tirando esse grupo de diretrizes clínicas com problemas metodológicos e de conflitos de interesses mais graves, o domínio que sempre é problema para todas as diretrizes, a gente tem poucas diretrizes que realmente tenham uma nota maior nesse domínio, é o domínio relativo à implementação, que é o domínio cinco do Agree; de aplicabilidade na tradução literal. Isso é o calcanhar de aquiles e acredito que vá ser ainda por bom tempo. Porque para fazer uma diretriz que realmente seja aplicável, que seja adequada para o dia a dia, para o contexto local; você precisa não só de metodologistas, você precisa não só de especialistas na doença, mas você precisa de quem esteja, de fato, na prática clínica, que esteja mais próximo dos desafios, das barreiras, para a implementação dessas diretrizes. E não é tão comum que você envolva. >> Envolver a ponta nesse momento, né? >> É, embora chamem alguns especialistas, muitas vezes, fica cima do especialista. E, principalmente, pensando na tensão primária, o especialista não é quem está mais na ponta. >> Exatamente. Às vezes, é especialista que também faz pesquisa e já está acostumado com aquele jargão, já está acostumado com essa situação. >> Na realidade, geral, é isso que acontece. Não é nem algumas vezes, geral, você chama o especialista na doença que também tem pé na pesquisa para facilitar as coisas. Porque a parte metodológica de fazer uma diretriz clínica não é fácil, a gente sabe que dá muito trabalho. Então, ele passa a ser calcanhar de aquiles também, porque quem está mais na ponta, tem essa dificuldade até de linguagem, de como esses dois grupos interagem. E isso dificulta bastante, então, as discussões de implementação. E você tem, também, a situação que é bastante comum- que a gente tem aqui no Brasil também- que, muitas vezes, sai documento do ministério da saúde, mas quem está na prática, no dia a dia, a responsabilidade é do município. Então, espera-se, talvez, que esse documento seja adaptado para a prática local, para o contexto local, mas essa adaptação acaba não acontecendo por uma série de fatores, principalmente, estruturais. Então, esse refinamento para a implementação que deveria ser feito, então, nível local, muitas vezes, não está claro que ele precisa ser feito. Só se publica o documento, mas não se dá uma continuidade na conversa de como colocá-lo prática. Isso não é problema só no Brasil, é no mundo todo. A implementação tem sido discutida no mundo todo, mas esse é, de fato, o calcanhar de aquiles; continua sendo. >> E o que você acha que seria relevante, então, encorporar para melhorar a qualidade? Acho que vários aspectos, você já falou, mas se você puder indicar aquele que você acha que seria mais relevante para, de fato, melhorar a qualidade. Tanto na elaboração das diretrizes clínicas quanto desse trabalho de fazer revisão sistemática de diretrizes clínicas. >> Eu acho que para as diretrizes clínicas, eu acho que a gente tem, para a avaliação de diretrizes clínicas, a gente precisa ter muito claro o porquê de estar avaliando e qual o seu objetivo como avaliação. A gente vê hoje uma publicação grande de Número grande de estudos sendo publicados só com avaliação Uhum.>> e só colocando uma nota de core determinado score sem uma discussão mais aprofundada do porquê disso, então eu acho que esse é o primeiro ponto, o segundo ponto é ser generoso com a avaliação, no sentido de que a gente avalia, na realidade, quando a gente fala de qualidade de diretriz clínica a gente tá falando de qualidade de relato, não do documento si, então às vezes você tem documento que é bastante usado na prática, documento que está de acordo com, se você você compara às vezes diretrizes que têm uma nota baixa no AGREE, às vezes tem recomendações semelhantes às que tem nota alta e isso é até esperado porque elas se espelham nessas diretrizes melhor elaboradas, digamos assim, ou elaboradas por instituições que já fazem isso há mais tempo. O que precisa, eu acho, que todo mundo ter mente, tanto nos estudos que avaliam diretrizes, como na elaboração de diretrizes é a importância da transparência. Eu acho que tudo é permitido desde que você fale o que você fez e porque você fez, então você adaptar uma diretriz de país diferente do nosso, mas que tem programa de desenvolvimento de diretrizes mais estruturado, é possível, é recomendável, inclusive.>> E tem até a ferramenta, né? O Adapt. >> Tem, tem a ferramenta e o nosso grupo muito com essa intenção, o projeto que a gente está desenvolvendo agora é justamente sobre isso, então é esperado, tem método para fazer, se você não consegue seguir o método completo, porque nem sempre isso é viável no dia a dia, mas pelo relata o que você fez e não simplesmente se apropriar, pegar as recomendações, traduzir, dar uma mudadinha, colocar uma referência, então isso eu acho que é mais preocupante, isso todo mundo precisa rever. Se eu for fazer uma adaptação, ainda que não seja com o método Adapt ou GRADE Adolopment ou método específico que, pelo menos, eu seja transparente de como eu fiz e porque eu fiz, então eu acho que isso é super importante e nos estudos que avaliam a qualidade de diretrizes ter esse norte do porquê que eu tô fazendo a avaliação e para quê, só para dizer que esse guia é bom e esse guia é ruim? Às vezes esse guia é ruim porque o contexto no qual ele foi elaborado é de falta de estrutura, foi o melhor possível dentro do possível, então eu acho que isso a gente precisa ter mente, que dependendo se é uma diretriz local, mesmo uma diretriz de governo, mas agora a gente tá meio a pandemia do Corona, a gente vai ver uma série de estudos sendo feitas com qualidade inferior a que a gente, geral, aceita>> Mas é a resposta possível, né? e é a resposta possível no momento, então é óbvio que uma diretriz tem que ser muito bem feita, a gente espera que ela seja confiável, mas a gente precisa ter isso mente na hora de discutir os resultados para não ficar, também, uma coisa de só julgamento por julgamento.>> É. O próprio AGREE não preconiza uma nota de corte nem nada, nem fala que é melhor domínio do que o outro porque a própria colaboração AGREE fala que depende para quê você quer usar, depende que contexto você quer usar, então no Adapt, por exemplo, você coloca uma nota de corte para limitar o número de diretrizes, mas no próprio instrumento já está recomendando. Dependendo da sua necessidade você pode aumentar ou abaixar essa nota de corte, se alguma diretriz que é muito usada ficou de fora, é o grupo que precisa discutir se compensa ou não compensa manter ela de fora ou se compensa incluir, considerando a aceitação, até, de quem vai usar esse documento. Eu acho que quando a gente avalia diretrizes tem mais coisas para pensar na hora da discussão.>> Sim. E há sempre esse conexão, né? A pesquisa não só afastada do seu racional e também da sua utilidade e, principalmente, se a gente tá falando da saúde, na prática clínica, né?>> Sim. Dani, eu aprendi muito, muito obrigada por dividir seus conhecimentos conosco, se você quiser deixar alguma recomendação, alguma sugestão para os nossos alunos que queiram aprender pouco mais sobre esse tipo de revisão sistemática, de diretrizes clínicas, fica à vontade.>> Bom, eu agradeço muito o convite, é prazer participar é prazer que vocês tenham lembrado de mim, do meu nome para participar, contribuir de alguma forma. A recomendação para quem está começando é começar tendo o objetivo bem claro do que você quer fazer e porquê você quer fazer. Desafio na hora que vai fazer as buscas não só de encontrar os repositórios, é a estratégia de busca dentro dos repositórios tradicionais, dentro das bases de dados tradicionais, nem todas as bibliotecárias estão familiarizadas com esse tipo de revisão, então, é legal se apropriar bem do método antes de começar e o manual do AGREE, assim, se for usar o AGREE, tem outros métodos, tem o Wright, por exemplo, mas eles são muito semelhantes, se você pega os vários instrumentos, eles são muito semelhantes, então se for usar o AGREE, eu recomendo, além do treinamento da plataforma, fazer treinamento a mais, pegar alguns guias. Como nós, no grupo, somos todos brasileiros, nós optamos por, no treinamento, incluir uma diretriz inglês muito bem feita, uma diretriz inglês com vários problemas e diretrizes português para garantir que quem está sendo [INCOMPREENSÍVEL]>> Ficar livre, né?>> consiga entender essas nuances, essas diferenças. E é isso, acho que partindo daí já é bom ponto de partida. Eu acho que o essencial é o que você falou, ter clareza e aí você vai seguindo o que há disponível, enfim, mas a clareza, o objetivo claro do porquê e do para quê está se fazendo, eu acho que é o essencial. Muito obrigada, Dani. Nada. Tchau. Tchau. [MÚSICA] [MÚSICA] [MÚSICA]
